三氧化二砷联合全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病疗效的系统综述和meta分析
发表时间：2012-06-18 浏览次数：579次
作者：徐双年,陈洁平,刘建平,夏芸 作者单位：国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(No. 2006CB504602) 第三军医大学西南医院血液病中心, 重庆 400038 北京中医药大学循证医学中心, 北京 100029
【摘要】 背景：研究证明三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)联合全反式维甲酸(alltrans retinoic acid, ATRA)在急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)的治疗中通过不同的分子机制发挥作用，奠定了ATO和ATRA协同或相加作用的分子学基础，并且ATO联合ATRA方案在临床上也广为应用，但目前尚无明确的高级别循证医学证据证明其疗效和安全性。目的：评价ATO联合ATRA方案治疗APL的疗效。检索策略：检索Cochrane图书馆及其对照试验注册资料库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊网专题全文数据库和中国医学学术会议论文数据库，并辅以手工检索和附加检索，检索时间截至2009年3月。纳入标准：纳入研究ATO联合ATRA方案治疗APL疗效的随机对照试验文献。干预措施包括：(1)ATO联合ATRA方案与ATO单药比较;(2)ATO联合ATRA方案与ATRA单药比较;(3)ATO联合ATRA方案与ATRA联合化疗比较;④ATO联合ATRA方案与ATO+ATRA+化疗比较。资料提取与分析：提取完全缓解率、总生存率、无病生存率、开始治疗到完全缓解的时间、复发率、病死率及相关副反应等结局评价指标的数据，按不同数据类型采用相应的统计方法，使用Cochrane协作网RevMan 5.0软件进行meta分析。结果：共纳入9项随机对照试验，合并同类研究后，共7项研究纳被入分析，包括392例受试者。其中6项研究存在中度偏倚风险，1项研究存在高度偏倚风险。研究方案包括ATO联合ATRA方案与ATO单药、ATRA单药和ATO+ATRA+化疗方案的比较，未能检索到与目前的首选方案(ATRA联合蒽环类药物)比较的随机对照试验。Meta分析结果示，与ATO单药比较，ATO联合ATRA方案能够改善初治APL病人开始治疗到完全缓解的时间和复发率，对其余结局指标影响的差异无统计学意义，以受试者疾病状态(初治或复发)为划分标准对完全缓解率、无病生存率、病死率和肝功能异常发生率进行的敏感性分析结果与总的meta分析结果一致;与ATRA单药比较，ATO联合ATRA方案能够改善初治APL病人开始治疗到完全缓解的时间、无病生存率和复发率，但有可能导致水肿的发生率增加;与ATO+ATRA+化疗方案相比，ATO联合ATRA方案对初治APL患者完全缓解率、复发率、病死率及治疗相关副反应等结局指标均有一定的改善。结论：针对初治APL病人，ATO联合ATRA方案疗效优于ATO单药、ATRA单药和ATO+ATRA+化疗方案，但是由于缺乏与目前初治APL病人标准疗法(ATRA+蒽环类药物)比较的数据，尚不足以推荐ATO联合ATRA方案应用于初治APL病人的治疗中。针对复发APL病人，ATO联合ATRA方案并不优于ATO单药，即目前证据尚不支持在ATO单药治疗的基础上加用ATRA。由于纳入研究的质量、病例数等的限制，对该结论的解析需持谨慎的态度，并亟需进一步的研究来检验。
【关键词】 三氧化二砷; 白血病, 早幼粒细胞, 急性; 随机对照试验; 系统综述; meta分析
Arsenic trioxide in combination with alltrans retinoic acid for acute promyelocytic leukemia: a systematic review and metaanalysis
Shuangnian XU, Jieping CHEN, Jianping LIU, Yun XIA
Center for Hematology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
Center for EvidenceBased Medicine, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China
Background: The studies have demonstrated that arsenic trioxide (ATO) in combination with alltrans retinoic acid (ATRA) takes effects in treatment of acute promyelocytic leukemia (APL) through different underlying mechanisms. This has established the molecular foundation of ATO plus ATRA therapy. Currently, ATO plus ATRA has also been widely used in clinical practice.
Objective: To assess the efficacy and safety of ATO in combination with ATRA for APL.
Search strategy: The Cochrane Library (Issue 1, 2009), Cochrane Central Register of Controlled Trials (from 1970 to January 2009), MEDLINE (from 1978 to October 2008), EMBASE (from 1950 to March 2009), Chinese Biological Medical Literature Database (from 1978 to December 2008), CNKI (from 1994 to December 2008), China Medical Academic Conference Database (from 1994 to December 2008) were electronically searched. We also searched the MetaRegister of Controlled Trials, Conference Proceedings of American Society of Hematology (from 1946 to December 2008) and Conference Proceedings of American Society of Clinical Oncology (from 1946 to December 2008) on the internet for grey literature. The authors also handsearched Chinese periodicals potentially related to the question including Chinese Journal of Hematology, Journal of Experimental Hematology and Journal of Clinical Hematology.
Inclusion criteria: All randomized controlled trials comparing ATO plus ATRA with other regimens for the treatment of APL were included. Intervention and comparison regimens include: 1) ATO plus ATRA vs ATO monotherapy; 2) ATO plus ATRA vs ATRA monotherapy; 3) ATO plus ATRA vs ATRA plus chemotherapy; 4) ATO plus ATRA vs ATO+ATRA+chemotherapy.
Data extraction and analysis: Related data concerning complete remission rate, overall survival rate, and disease free survival rate, time to complete remission, relapse rate, mortality and adverse reactions were extracted independently by two reviewers. The different statistical methods were applied according to different data type with RevMan 5.0 software.
Results: After merging of the included trials, seven eligible randomized controlled trials with 392 cases were analyzed, among which 6 RCTs were methodologically graded as middle and one as of high risk of bias. The control therapies included ATO monotherapy, ATRA monotherapy and chemotherapy with ATO plus ATRA. Compared with ATO monotherapy, ATO plus ATRA could improve time to complete remission and relapse rate of newly diagnosed APL, but could not improve the complete remission rate, disease free survival rate, mortality and liver dysfunction of relapsed APL patients based on metaanalysis and sensitivity analysis. Compared with ATRA monotherapy, ATO plus ATRA shortened the time to complete remission, improved the disease free survival rate and relapse rate, but increased the incidence of edema during the treatment. Compared with chemotherapy with ATO plus ATRA, ATO plus ATRA could improve the complete remission rate, relapse rate, mortality and adverse reactions.
Conclusion: For newly diagnosed APL, ATO plus ATRA is superior to ATO monotherapy, ATRA monotherapy and chemotherapy with ATO plus ATRA, but due to the lack of data about comparison with the current standard treatment regimen (ATRA plus chemotherapy), it is not enough to recommend ATO plus ATRA as a frontline therapy. For relapsed APL, ATO plus ATRA is not superior to ATO monotherapy, and ATRA plus ATO is not a supportive therapy. Due to limitation of sample size and risk of bias from the included trials, the effects of ATO plus ATRA need to be confirmed by large and highquality randomized controlled trials.
Keywords: arsenic trioxide; leukemia, promyelocytic, acute; randomized controlled trial; systematic review; metaanalysis
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)是急性粒细胞白血病(acute myeloid leukemia, AML)的特殊亚型，约占所有AML的10%～15%，在我国的某些地区高达32%，具有独特的细胞形态学、生物学和临床特征[1]。APL发病主要是由于t(15;17)染色体易位导致PMLRARа融合基因形成而引起。该融合基因能够招募转录共抑制子和组蛋白脱乙酰基酶的复合物，从而抑制与粒细胞系分化相关基因的表达，进而介导APL的发病[2]。
PMLRARа融合基因是APL致病的核心因素，以其为治疗靶点的药物全反式维甲酸(alltrans retinoic acid, ATRA)对APL有极佳的疗效[3]。在治疗浓度下，ATRA主要通过两种机制发挥作用：一方面通过不同途径诱导PMLRARа降解，解除靶基因的转录抑制;另一方面导致PMLRARа融合蛋白的构象改变，使转录共抑制子脱离，并同时招募转录共激活子，打开染色质结构，两种机制共同作用，解除靶基因的转录抑制，诱导APL细胞分化，达到治疗目的[2, 46]。
三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)是APL靶向治疗中的又一重要药物，临床研究表明，该药对初治和复发APL均有良好的疗效[7]。ATO既可以诱导APL细胞分化，也可以诱导APL细胞凋亡[8]。ATO诱导APL细胞凋亡的机制包括增加活性氧自由基的表达致细胞内DNA的氧化损伤，氧化Sp1继而抑制人类端粒酶逆转录酶基因和cMyc基因，抑制核转录因子κB的激活以及影响cJun氨基末端激酶信号通路等。ATO诱导APL细胞的分化主要是通过增加PML蛋白的类泛素化(sumoylation)，并招募11S蛋白酶体，诱导PML蛋白和PMLRARа融合蛋白的降解[5, 9]。
应用cDNA芯片、蛋白质组学和计算生物学方法等的研究发现，ATRA主要通过转录水平的重构发挥其诱导分化作用，而ATO主要通过对不同蛋白质的修饰而发挥其治疗作用。这就奠定了ATRA和ATO协同或相加作用的分子学基础[10, 11]，也促使了人们对ATO联合ATRA方案治疗APL疗效的探索。目前，已经有多项临床研究报告了这一临床方案的疗效及治疗相关副反应，但是由于不同的研究结果之间存在较大差异，因此有必要采用循证医学的理念和方法对目前的研究数据进行科学的评价。本研究拟采用Cochrane系统评价的方法，全面收集ATO联合ATRA方案治疗APL的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，提取数据进行meta分析，评价该联合方案治疗APL的疗效及安全性，以期为临床实践提供线索及依据。
1 资料与方法
1.1 纳入文献标准
1.1.1 研究类型 纳入的文献类型为RCT。
1.1.2 观察对象 所有病例均是依据法美英(France, America, and British, FAB)分型和(或)WHO分类确诊的APL患者;无年龄、性别的限制;无初发或复发限制;治疗前无明显化疗禁忌症，无明显肝肾功能异常和心电图异常。
1.1.3 干预措施 (1)ATO联合ATRA方案与ATO单药比较;(2)ATO联合ATRA方案与ATRA单药比较;(3)ATO联合ATRA方案与ATRA联合化疗比较;(4)ATO联合ATRA方案与ATO+ATRA+化疗比较。
1.1.4 测量指标 (1)完全缓解率;(2)总生存率：从随机分配入组开始，经过特定的时间跨度，仍然生存的病人的比例;(3)无病生存率：获得完全缓解后，经过特定时间跨度，仍然生存且没有复发的病人所占的比例;(4)开始治疗到获得完全缓解的时间;(5)复发率;(6)病死率;(7)高白细胞血症发生率;(8)其他治疗相关副反应发生率。
1.2 排除文献标准 (1)同时或以前患有第二种恶性肿瘤者;(2)不能提供受试者基本特征和干预措施相关信息的RCT报告。
1.3 检索策略 以acute promyelocytic leukemia、arsenic、arsenicals、arsenic trioxide和arsenite为关键词检索Cochrane图书馆(2009年第1期)、Cochrane中心对照试验注册资料库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(1970年～2009年2月);以上述关键词联合RCT的限制词检索MEDLINE(1950年～2008年10月)和EMBASE(1950年～2009年3月);以急性早幼粒细胞白血病、三氧化二砷和随机等关键词检索中国生物医学文献数据库(1978年～2008年12月)、中国期刊网专题全文数据库(1994年～2008年12月)以及中国医学学术会议论文数据库(1994年～2008年12月)。
互联网检索美国临床肿瘤学学会会议概要(2004～2008年)、美国血液学学会会议摘要(1946～2008年)以查找灰色文献，检索策略为arsenic(题目内)和promyelocytic(任意字段内)。手工检索《中华血液学杂志》(1999～2008年)、《白血病•淋巴瘤》(1995～2008年)、《中国实验血液学杂志》(2001～2008年)。核查入选研究的参考文献以进一步寻找可能符合入选标准的研究。
以上任何检索策略均无语言限制。
1.4 评价方法
1.4.1 研究筛选 参考Cochrane协作网系统评价员手册5.0.0版[12]中关于研究入选的方法：(1)将检索结果导入文献管理软件中;(2)通过阅读标题和摘要剔除重复和明显不相关的研究报告;(3)获取可能相关的研究报告的全文;(4)合并报道同一研究的多篇文献，删除重复文献;(5)若存在数据缺失的情况，通过联系主要研究者获得;(6)按上述制定的研究入选标准检查研究报告;(7)做出研究入选的最终决定。以上(1)～(5)步由第一作者完成，(6)、(7)步由两名作者独立完成并相互核对，有分歧时通过讨论或征求第三方意见解决。
1.4.2 偏倚风险评估 按照Cochrane协作网系统评价员手册5.0.0版[12]对RCT的偏倚风险评估方法，包括随机分配的产生、分配隐藏实施、盲法应用、数据完整性、有无结果的选择性报告和其他偏倚来源等共6条进行风险偏倚评估。对于每一个条目，如果满足(yes)则意味着低度偏倚;不满足(no)则意味着高度风险;当文献中未报告足够的信息能够让我们对相应条目做出明确的yes或no的判断时，则将该条目定为不清楚(unclear)，意味着中度风险。偏倚风险评估由两位研究者独立完成并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第三位研究者协助解决。对数据完整性这一条目进行评估时，将生存率、复发率和病死率3项结局指标归类为长期结局，将其余指标归类为短期结局进行评估。
1.4.3 资料提取 依据本课题制定的数据提取表，由两名作者独立提取和录入资料，并相互核查，意见有分歧时通过讨论解决。提取的资料包括：(1)试验的基本特征;(2)随机分配的产生、分配隐藏实施、盲法应用、数据完整性、有无结果的选择性报告和其他偏倚来源在内的6项偏倚风险评估指标;(3)病例纳入标准、干预措施、受试者特征和结果测量指标。
1.4.4 资料分析 首先分析纳入研究的临床异质性。对无临床异质性的研究采用RevMan 5.0软件进行meta分析;若研究间存在临床异质性时则仅作描述性分析。
利用Chi2检验检测入选研究间的统计学异质性，显著性水平设定为α=0.1，即P≤0.1时，认为研究结果间存在异质性。同时采用I2对异质性进行定量分析，低于25%认为是低度异质性，25%～50%为中度异质性，高于50%认为存在高度异质性。低和中度统计学异质性之间研究结果的合并采用固定效应模型，高度异质性之间研究结果的合并采用随机效应模型。
计数资料的疗效效应量选择优势比(odds ratio, OR);时间事件数据(timetoevent data)的提取方法参照文献[13]中的方法，疗效效应量选择风险比率(hazard ratio, HR);对于计量资料，若疗效效应量的测量单位相同，则选用均数差(mean difference, MD)，若测量单位不同，则选择标准化的均数差(standard mean difference, SMD)。若存在缺失或失访病例的情况，将研究组内的缺失或失访病例记为治疗成功，对照组内的缺失或失访病例记为治疗失败，采用最佳情况演示分析(bestcase scenario)。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，区间估计均采用95%可信区间(confidence interval, CI)，假设检验采用μ检验，用P值表示，显著性水平设定为α=0.05。异质性检验和统计分析结果均在森林图中列出。
预定在进行ATO联合ATRA方案与ATO单药比较的meta分析时，以ATRA的不同给药剂量进行亚组分析;在进行ATO联合ATRA方案与ATRA单药比较的meta分析时，以ATO的不同给药剂量进行亚组分析。
预定根据研究的偏倚风险评估结果和原始研究中受试者的疾病状态(初治、复发)进行敏感性分析。若入选研究的数量大于10项，则采用漏斗图分析可能的发表偏倚;否则不予分析。
2 结果
2.1 文献检索结果 共获得532篇文献，通过阅读题目和摘要排除491篇，筛选出41篇文献，获取全文后进一步评估，最终纳入9篇文献[1422]，合并报告同一研究不同结果的文献[2022]，最终共获得7项RCT，全部为已发表数据。其中Shen等[18]的研究地点包括中国、法国和美国;Dombret等[14]和Raffoux等[15]的研究地点在法国;其余6项RCT[16, 17, 1922]的研究地点均在中国。具体筛选过程见图1。
2.2 纳入研究的基本特征
2.2.1 受试对象 7项RCT共包括392例受试对象，单项研究对照组内受试者均少于100例。所有纳入病例均为依据FAB分型和(或)WHO分类确诊的APL患者。受试对象的基本特征见表1。纳入的受试者包括中国人、法国人和美国人，地域包括亚洲、欧洲和美洲，本结果的适用范围可能较广。
2.2.2 干预措施 Dombret等[14]和Raffoux等[15]进行了ATO联合ATRA方案与ATO单药治疗APL对结局指标影响的研究;任金海等[16]和杨恩芹等17]进行了ATO联合ATRA方案与ATRA单药治疗APL对结局指标影响的研究;Shen等[18]和苏秀连等[19]的研究为多对照组研究(multiarm study)，试验组包括ATO联合ATRA组、ATO单药组和ATRA单药组;Zhong等[2022]进行了ATO联合ATRA方案与ATO+ATRA+化疗方案治疗APL对结局指标影响的研究。未检索到ATO联合ATRA方案与ATRA联合蒽环类药物比较的RCT。各试验具体干预措施见表2。
图1 文献筛选流程图(略)
Figure 1 Flow diagram of literature searching and screening
表1 纳入研究的基本特征(略)
Table 1 Basic characteristics of the included studies
NA: Not available.
2.3 研究偏倚风险评估 按照Cochrane协作网系统评价员手册5.0.0版对RCT的6条标准进行偏倚风险评估。纳入的7项研究中有2项研究[16, 19]采用随机数字表法，其余5项研究均仅提及随机字样而未描述具体采用的随机方法，电话联系两项中文文献的作者，其中一项研究[17]的作者未能联系到，另一项合并研究[2022]的作者仍未能确切说明所采用的随机方法，经讨论后纳入这两项研究并将“随机分配的产生”这一条目评为不清楚(unclear)。另外3篇英文文献[14, 15, 18]均未确切阐述所采用的随机方法，未能联系到作者，纳入后也将“随机分配的产生”这一条目评为不清楚(unclear)。所有研究均未提及分配隐藏的实施和盲法的应用情况。除一项研究[18]外，其余研究均未报告受试者的脱落或失访。纳入研究的风险偏倚评估结果见图2和图3。
表2 纳入研究的干预措施(略)
Table 2 Intervention regimens of the included studies
NA: Not available; DA: Daunorubicin plus cytosine arabinoside; MA: Mitoxantrone plus cytosine arabinoside.
图2 纳入文献的偏倚风险(略)
Figure 2 Risk of bias from the included trials
图3 纳入文献的偏倚风险总结(略)
Figure 3 Summary of the risk of bias from the included trials
2.4 ATO联合ATRA方案与ATO单药比较的疗效指标及分析 Chi2检验示，ATO联合ATRA组与ATO单药组之间治疗初始总样本数(P=0.92)、中位年龄(P=0.35)和男性病例数(P=0.40)均具有基线可比性。在针对不同疗效指标进行meta分析的同时也以ATRA不同用药剂量为特征针对不同的临床结局进行了亚组分析。
2.4.1 完全缓解率 有4项研究[14, 15, 18, 19]报告了该指标，合并结果显示，ATO联合ATRA方案与ATO单药治疗APL的完全缓解率的OR和95%CI为1.54 [0.64，3.70]，差异无统计学意义(P=0.97);对ATRA给药剂量为45 mg/(m2•d)的研究进行亚组分析，合并结果显示两种方案之间完全缓解率的OR和95% CI为1.18 [0.20，7.08]，差异无统计学意义(P=0.85);对ATRA给药剂量为25 mg/(m2•d)和30～40 mg/d的研究进行亚组分析，合并结果依旧显示两种方案之间差异无统计学意义(P=0.53，P=0.43)，效应统计量OR及其95% CI分别为2.22 [0.19，26.63]和1.57 [0.64，3.70]。
2.4.2 开始治疗到获得完全缓解的时间 苏秀连等[19]报告了关于开始治疗到获得完全缓解时间的可用数据，该研究纳入的病例为初治APL。分析显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量MD及其95%CI为-8.40[-9.19，-7.61)，差异有统计学意义(P<0.000 01)。提示与ATO单药相比，ATO联合ATRA方案可以更快地使APL病人获得完全缓解。
2.4.3 总生存率和无病生存率 Raffoux等[15]报告了关于总生存率的可用数据。Meta分析结果显示ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量HR及其95%CI为0.98 [0.25，3.92]，差异无统计学意义(P=0.98)。
两项研究[15, 18]报告了关于无病生存率的可用数据。Meta分析结果显示ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量HR及其95% CI为1.22 [0.34，4.38]，差异无统计学意义(P=0.06)。对ATRA给药剂量为45 mg/(m2•d)和25 mg/(m2•d)的研究进行亚组分析，结果显示，两种方案之间无病生存率的差异亦无统计学意义(P=0.13，P=0.25)，其效应统计量HR及95%CI分别为2.36 [0.55，10.07]和0.12 [0.01，1.83]。
2.4.4 复发率 两项研究[18, 19]报告了关于复发率的可用数据，这两项研究纳入的病例全部为初治APL。对ATRA给药剂量为25 mg/(m2•d)的研究进行亚组分析，结果显示，复发率的OR和95%CI为0.11 [0.01，0.84]，差异有统计学意义(P=0.03);对ATRA给药剂量为30～40 mg/d的研究进行亚组分析，结果显示，复发率的OR和95% CI为0.29 [0.12，0.71]，差异也具有统计学意义(P=0.007)。提示在这两种剂量ATRA治疗的基础上联用ATO都可以降低APL患者的复发率。见图4。
图4 ATO联合ATRA与ATO单药治疗复发率的meta分析(略)
Figure 4 Metaanalysis of relapse rate between ATO plus ATRA and ATO monotherapy
2.4.5 病死率 3项研究[14, 15, 19]报告了关于病死率的可用数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为0.78 [0.30，1.99]，差异无统计学意义(P=0.60)。以ATRA的用药剂量为特征进行亚组分析结果显示，45 mg/(m2•d)亚组和30～40 mg/d亚组OR值及其95%CI分别为1.33 [0.21,8.35]和0.64 [0.21，1.93]，差异亦无统计学意义(P=0.76，P=0.43)。
2.4.6 肝功能异常发生率 两项研究[15, 18]报告了关于肝功能异常发生率的可用数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为1.21 [0.44，3.36]，差异无统计学意义(P=0.71);以ATRA用药剂量为特征进行亚组分析的结果显示，25 mg/(m2•d)亚组和30～40 mg/d亚组OR及其95%CI分别为1.33 [0.38，4.62]和1.00 [0.17，5.98]，差异亦无统计学意义(P=0.65，P=1.00)。
2.4.7 高白细胞血症发生率 两项研究[15, 18]报告了关于高白细胞血症发生率的可用数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为1.22 [0.42，3.52]，差异无统计学意义(P=0.71)。对ATRA给药剂量为45 mg/(m2•d)和25 mg/(m2•d)的研究进行亚组分析，结果显示差异亦无统计学意义(P=1.00，P=0.66)，其效应统计量OR和95%CI分别为1.00 [0.15，6.77]和1.33 [0.37，4.77]。
2.5 ATO联合ATRA方案与ATRA单药比较的疗效指标及分析 Chi2检验示，ATO联合ATRA组与ATRA单药组之间治疗初始总样本数(P=0.52)、中位年龄(P=0.66)、男性病例数(P=0.36)均具有基线可比性。在针对不同疗效指标进行meta分析的同时也以ATO的不同用药剂量为特征针对不同的临床结局进行了亚组分析。
2.5.1 完全缓解率 有4项研究[1619]报告了关于ATO联合ATRA与ATRA单药治疗APL针对完全缓解率比较的数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA组与ATRA单药组之间比较的效应统计量OR及其95%CI为1.44 [0.67，3.07]，差异无统计学意义(P=0.35);以ATO不同用药剂量为特征进行亚组分析的结果显示，0.16 mg/(kg•d)亚组和10 mg/d亚组的OR及其95%CI分别为1.16 [0.38，3.53]和1.74 [0.61，4.94]，与总的meta分析结果一致。提示ATO联合ATRA与ATRA单药治疗APL对高白细胞血症发生率影响的差异无统计学意义(P=0.80，P=0.30)。
2.5.2 开始治疗到完全缓解的时间 仅苏秀连等[19]报告了关于开始治疗到获得完全缓解时间的可用数据。分析表明，ATO联合ATRA与ATRA单药之间该结局指标比较的效应统计量MD及其95%CI为-1.20 [-1.68，-0.72]，差异有统计学意义(P<0.000 01)。提示与ATRA单药相比，ATO联合ATRA可以更快地使APL病人获得完全缓解。
2.5.3 总生存率和无病生存率 无相关研究报告关于总生存率的可用数据。Shen等[18]报告了关于无病生存率的可用数据。分析表明，ATO联合ATRA与ATRA单药之间该结局指标比较的效应统计量HR及其95%CI为8.37 [1.64，42.60]，差异有统计学意义(P=0.01)。提示与ATRA单药相比，ATO联合ATRA可以改善APL病人的无病生存率。
2.5.4 复发率 两项研究[18, 19]报告了关于复发率的可用数据，联合方案中ATO的用药剂量均为0.16 mg/(kg•d)。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATRA单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为0.21 [0.09，0.48]，差异有统计学意义(P=0.000 2)。提示与ATRA单药相比，ATO和ATRA联用可以降低APL患者的复发率。见图5。
图5 ATO联合ATRA与ATRA单药治疗复发率的meta分析(略)
Figure 5 Metaanalysis of relapse rate between ATO plus ATRA and ATRA monotherapy
2.5.5 病死率 3项研究[16, 17, 19]报告了关于病死率的可用数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为0.87 [0.39，1.94]，差异无统计学意义(P=0.73)。以ATO不同用药剂量为特征进行亚组分析的结果显示，0.16 mg/(kg•d)亚组和10 mg/d亚组的OR及其95%CI分别为0.85 [0.25，2.85]和0.88 [0.30，2.60]，与总的meta分析结果一致。提示ATO联合ATRA与ATRA单药治疗APL对病死率的影响差异无统计学意义(P=0.79，P=0.82)。
2.5.6 肝功能异常发生率 3项研究[1618]报告了关于ATO对肝功能异常发生率影响的数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATRA单药之间比较的效应统计量OR及其95%CI为2.09 [1.02，4.30]，差异有统计学意义(P=0.04)。提示ATO联合ATRA方案可能会导致治疗期间肝功能异常的发生率增加。以ATO不同给药剂量为特征进行亚组分析，0.16 mg/(kg•d)亚组的OR及其95%CI为4.88 [1.27，18.65]，10 mg/d亚组的OR及其95%CI为1.44 [0.60，3.46]。分析结果与总分析结果之间存在不一致性，显示该分析结果的可信度差。
2.5.7 高白细胞血症发生率 3项研究[1719]报告了关于ATO对高白细胞血症发生率影响的数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATO单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为0.88 [0.43，1.81]，差异无统计学意义(P=0.73)。以ATO不同给药剂量为特征进行的亚组分析结果显示，0.16 mg/(kg•d)亚组和10 mg/d亚组的OR及其95%CI分别为1.00 [0.44，2.25]和0.56 [0.12，2.68]，与总的meta分析结果一致。提示在ATRA方案的基础上联用这两种剂量的ATO对高白细胞血症发生率影响的差异无统计学意义(P=1.00，P=0.46)。
2.5.8 水肿 两项研究[16, 17]报告了关于水肿发生率的可用数据。Meta分析结果显示，ATO联合ATRA与ATRA单药之间该结局指标比较的效应统计量OR及其95%CI为4.16 [1.46，11.79]，差异有统计学意义(P=0.007)。提示与ATRA单药相比，ATO联合ATRA方案可能会导致治疗期间水肿的发生率增加，这可能与ATO能够导致体液潴留有关。见图6。
2.6 ATO联合ATRA方案与ATO+ATRA+化疗方案比较的疗效指标及分析 仅Zhong等[2022]报告了ATO联合ATRA方案与ATO+ATRA+化疗(DA或MA)方案治疗APL对结局指标的影响，因此未能进行meta分析。
该研究共纳入受试者74例，全部为初治APL患者，随机分配入ATO联合ATRA组或ATO+ATRA+化疗组，并在诱导期和巩固期内均进行了治疗方案的疗效比较。ATO联合ATRA组和ATO+ATRA+化疗组的完全缓解率分别为100%和81.3%，两组完全缓解率差异有统计学意义(P<0.05)，提示ATO联合ATRA治疗APL可以获得更高的完全缓解率。ATO联合ATRA组和ATO+ATRA+化疗组的复发率分别为26%和30.7%，两组复发率差异有统计学意义(P<0.01)，提示ATO联合ATRA治疗APL可以降低复发率。ATO联合ATRA组和ATO+ATRA+化疗组病死率分别为0和16.7%(P<0.01)，提示ATO联合ATRA治疗可以降低治疗期间的病死率。治疗相关的副反应如骨髓抑制、感染或败血症、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害和心肌损害等的发生率，ATO联合ATRA组均明显低于ATO+ATRA+化疗组(P<0.01)。综合提示，ATO联合ATRA方案治疗APL优于ATO+ATRA+化疗方案，主要体现在ATO联合ATRA方案可以提高完全缓解率，降低复发率、病死率和治疗相关副反应的发生率。
2.7 发表偏倚评估和敏感性分析 由于纳入的试验数目的限制，无法进行预先设定的发表偏倚评估。
在ATO联合ATRA方案与ATO单药的比较中，两项研究纳入的受试者为复发病例，另外两项研究的受试者为初治病例，仅纳入初治或复发病例针对完全缓解率、无病生存率、病死率和肝功能异常发生率等结局指标进行敏感性分析的结果，分析表明该结果与总的meta分析结果一致(表3)。在ATO联合ATRA方案与ATRA单药的比较中，由于纳入的病例全部处于诱导期，因此未进行预定的敏感性分析。
图6 ATO联合ATRA与ATRA单药治疗水肿发生率的meta分析(略)
Figure 6 Metaanalysis of incidence of edema between ATO plus ATRA and ATO monotherapy
表3 ATO联合ATRA方案与ATO单药比较针对受试者疾病状态的敏感性分析(略)
Table 3 Sensitivity analysis of different outcomes between ATO plus ATRA and ATO monotherapy according to disease conditions
3 讨论
本系统评价提示：(1)针对初治APL病人，尽管ATO联合ATRA方案疗效优于ATO单药、ATRA单药和ATO+ATRA+化疗方案，但是由于缺乏与目前初治APL病人标准疗法(ATRA+蒽环类药物)比较的数据，尚不足以推荐ATO联合ATRA方案应用于初治APL病人的治疗中。(2)针对复发APL病人，ATO联合ATRA方案并不优于ATO单药，即目前证据尚不支持在ATO单药的基础上加用ATRA。由于纳入研究的质量、病例数等的限制，对该结论的解析需持谨慎的态度，并亟需进一步的研究来检验。
评价结果提示，与ATO单药相比，ATO联合ATRA方案对初治APL患者开始治疗到完全缓解的时间以及复发率等结局指标有一定的改善;与ATO单药相比，ATO联合ATRA方案对复发APL患者的任何结局指标均无明显改善;与ATRA单药相比，ATO联合ATRA方案尽管有可能导致治疗期间水肿的发生率增加，但对初治APL患者开始治疗到完全缓解的时间、复发率、无病生存率等结局指标均有一定的改善;与ATO+ATRA+化疗方案相比，ATO联合ATRA方案对APL患者完全缓解率、复发率、病死率及治疗相关副反应均有一定的改善;未能检索到ATO联合ATRA方案与ATRA联合蒽环类药物比较的临床试验。
由于存在以下因素，对本meta分析结果的解析需慎重。(1)纳入研究的方法学质量：按照Cochrane系统评价的文献质量评估方法进行评估，本meta分析纳入的试验均存在中度或高度偏倚风险，不能排除偏倚对疗效的影响;(2)潜在的发表偏倚：由于纳入研究数目的限制，未能进行倒漏斗图来分析可能存在的发表偏倚，尽管我们已经进行了全面的文献检索，但是由于产生阳性结果的临床试验较之产生阴性结果的临床试验更容易被发表，因此完全不能排除存在发表偏倚的可能性;(3)选用的结局指标：本系统评价纳入的7项研究中仅有2项正确报告了APL患者的长期生存数据，且均为英文文献，而国内大部分研究主要以短期的阶段性结局指标为主，如完全缓解率、治疗期内的副反应发生率等，这使得我们对治疗方案的远期疗效评估受到限制，甚至可能被这些短期的结果所误导，而忽视了我们更应该关注的病人的长期生存情况，这一点也是目前国内APL治疗的临床研究主要弱点所在，同样也是本系统评价无法避免的缺陷;(4)纳入的研究数和总病例数的限制：meta分析纳入的研究全部为小样本量的RCT，总的病例数也仅有392例，样本对总体的代表性有可能较差，影响疗效评估结果的推广和应用，并且存在随访时间较短的问题，可能会导致发生副反应的种类和例数观察不全面，限制安全性的全面评估。
另外，纳入的原始研究在对照组的选择上也存在一定的局限性。美国国家癌症综合治疗联盟(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)2009年发布的关于急性髓性白血病治疗指南[23]推荐，初治APL病人的首选方案是ATRA联用蒽环类药物。尽管我们经过了全面的文献检索，但是并未发现比较ATO联合ATRA方案与ATRA联合蒽环类药物治疗初治APL病人的临床试验。因此，尽管基于本meta分析结果，ATO联合ATRA方案与ATO、ATRA甚至ATO+ATRA+化疗方案相比能够改善初治APL病人的某些结局指标，但是尚不足以认为其优于目前的首选方案，也就不足以推荐其作为初治APL患者的一线选择。另外，NCCN指南推荐初次复发的APL病人治疗方案首选ATO单药，本系统评价通过敏感性分析发现，ATO联合ATRA方案对复发APL病人的疗效并不优于ATO单药，也就是说，基于现有证据，复发APL病人的治疗没有必要在ATO单药的基础上再联合ATRA。
为了提供更加全面和切实可靠的证据，结合本系统评价的文献偏倚风险评估结果，ATO联合ATRA治疗APL临床试验的设计、实施和报告等方面均有必要进一步改进。以下几方面需要强调：(1)严格实施和详细报告随机分配序列的产生，并尝试改变白血病药物的临床试验隐蔽分组难以或很少进行的现状;(2)纳入研究对象应基于严格制定的纳入和排除标准，并以流程图的形式报告病例退出或失访的情况，对截短数据的处理应尽量选用目前公认的偏倚较小的统计学方法，如意向性治疗分析等;(3)建议对照组的干预措施应该包括目前初治APL的推荐治疗方案，即ATRA联合蒽环类药物方案，以明确ATO联合ATRA方案是否能够用于初治APL的一线治疗;(4)建议延长白血病治疗临床试验的随访时间，并应以长期随访的重要临床结局为主要结局指标，如无病生存率和总生存率等;(5)推广临床试验注册制度，以促进或强制推行阴性结果的发表;(6)RCT的报告应参照国际CONSORT标准。另外不可忽视的是，读者在阅读白血病治疗方案研究的RCT报告时应持谨慎的态度。
【参考文献】
1 Lu DP. Therapeutics of leukemia. Beijing: Science Press. 1992: 152. Chinese.
陆道培. 白血病治疗学. 北京: 科学出版社. 1992: 152.
2 Mistry AR, Pedersen EW, Solomon E, Grimwade D. The molecular pathogenesis of acute promyelocytic leukaemia: implications for the clinical management of the disease. Blood Rev. 2003; 17(2): 7197.
3 Fenaux P, Chastang C, Chevret S, Sanz M, Dombret H, Archimbaud E, Fey M, Rayon C, Huguet F, Sotto JJ, Gardin C, Makhoul PC, Travade P, Solary E, Fegueux N, Bordessoule D, Miguel JS, Link H, Desablens B, Stamatoullas A, Deconinck E, Maloisel F, Castaigne S, Preudhomme C, Degos L. A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL Group. Blood. 1999; 94(4): 11921200.
4 Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, Appelbaum FR, Feusner JH, Ogden A, Shepherd L, Willman C, Bloomfield CD, Rowe JM, Wiernik PH. Alltransretinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997; 337(15): 10211028.
5 Wang ZY, Chen Z. Acute promyelocytic leukemia: from highly fatal to highly curable. Blood. 2008; 111(5): 25052515.
6 Warrell RP Jr, Frankel SR, Miller WH Jr, Scheinberg DA, Itri LM, Hittelman WN, Vyas R, Andreeff M, Tafuri A, Jakubowski A. Differentiation therapy of acute promyelocytic leukemia with tretinoin (alltransretinoic acid). N Engl J Med. 1991; 324(20): 13851393.
7 Douer D, Tallman MS. Arsenic trioxide: new clinical experience with an old medication in hematologic malignancies. J Clin Oncol. 2005; 23(10): 23962410.
8 Chen GQ, Shi XG, Tang W, Xiong SM, Zhu J, Cai X, Han ZG, Ni JH, Shi GY, Jia PM, Liu MM, He KL, Niu C, Ma J, Zhang P, Zhang TD, Paul P, Naoe T, Kitamura K, Miller W, Waxman S, Wang ZY, de Thé H, Chen SJ, Chen Z. Use of arsenic trioxide (As2O3) in the treatment of acute promyelocytic leukemia (APL): Ⅰ. As2O3 exerts dosedependent dual effects on APL cells. Blood. 1997; 89(9): 33453353.
9 Davison K, Mann KK, Miller WH. Arsenic trioxide: mechanisms of action. Semin hematol. 2002; 39(2 Suppl 1): 37.
10 Zheng PZ, Wang KK, Zhang QY, Huang QH, Du YZ, Zhang QH, Xiao DK, Shen SH, Imbeaud S, Eveno E, Zhao CJ, Chen YL, Fan HY, Waxman S, Auffray C, Jin G, Chen SJ, Chen Z, Zhang J. Systems analysis of transcriptome and proteome in retinoic acid/arsenic trioxideinduced cell differentiation/apoptosis of promyelocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005; 102(21): 76537658.
11 Zhou GB, Zhang J, Wang ZY, Chen SJ, Chen Z. Treatment of acute promyelocytic leukaemia with alltrans retinoic acid and arsenic trioxide: a paradigm of synergistic molecular targeting therapy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2007; 362(1482): 959971.
12 Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. Oxford: The Cochrane Library. 2008.
13 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Practical methods for incorporating summary timetoevent data into metaanalysis. Trials. 2007; 8: 16.
14 Dombret H, Rousselot P, Hermine O, Fermand JP, Poupon J, Daniel MT, Chomienne C, Tibbi A, Lebbe G, Solbes LS, Brouet JC, Varet B, Degos L. Treatment of relapsing acute promyelocytic leukemia (APL) with arsenic trioxide (As2O3) alltrans retinoic acid (ATRA): the French As98 study. Blood. 2000; 96(11): 828a.
15 Raffoux E, Rousselot P, Poupon J, Daniel MT, Cassinat B, Delarue R, Taksin AL, Réa D, Buzyn A, Tibi A, Lebbé G, Cimerman P, Chomienne C, Fermand JP, de Thé H, Degos L, Hermine O, Dombret H. Combined treatment with arsenic trioxide and alltransretinoic acid in patients with relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2003; 21(12): 23262334.
16 Ren JH, Lin FR, Guo XN, Wang Y, Zhang JN, Wang Y, Dong ZR. Clinical observation on treatment of acute promyelocytic leukemia with alltrans retinoic acid, arsenic trioxide and chemotherapy. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2004; 25(7): 437438. Chinese.
任金海, 林凤茹, 郭晓楠, 王颖, 张静楠, 王艳, 董作仁. 全反式维甲酸、三氧化二砷及联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病临床观察. 中华血液学杂志. 2004; 25(7): 437438.
17 Yang EQ, Liu ZM, He C. Efficacy of alltrans retinoic acid and arsenic trioxide in treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Bai Xue Bing Lin Ba Liu. 2006; 15(3): 216217. Chinese.
杨恩芹, 刘志梅, 贺春. 维A酸与亚砷酸联合治疗初发的急性早幼粒细胞白血病疗效分析. 白血病•淋巴瘤. 2006; 15(3): 216217.
18 Shen ZX, Shi ZZ, Fang J, Gu BW, Li JM, Zhu YM, Shi JY, Zheng PZ, Yan H, Liu YF, Chen Y, Shen Y, Wu W, Tang W, Waxman S, De Thé H, Wang ZY, Chen SJ, Chen Z. Alltrans retinoic acid/As2O3 combination yields a high quality remission and survival in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101(15): 53285335.
19 Su XL, Xia WL. Clinical observation of alltrans retinoic acid and arsenic trioxide in treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Ji Ceng Yi Xue Lun Tan. 2006; 10(4): 338339. Chinese.
苏秀连, 夏维林. 维甲酸联合砷剂治疗初发APL的临床疗效观察. 基层医学论坛. 2006; 10(4): 338339.
20 Zhong Z, Liu ZC, Li JW, Cai ZF, Deng CX, Liu P, Guan MH, Huang ME, Guo XH, Wang F, Ma YH, Zhong CL, Yin WL, Gao LX, Cai YG. The clinical observation on arsenic trioxide associated with ATRA in treating acute promyelocytic leukemia for six years. Lin Chuang Xue Ye Xue Za Zhi. 2008; (3): 244246. Chinese with abstract in English.
钟灼, 刘珍才, 李建炜, 蔡卓夫, 邓春晓, 刘鹏, 观美华, 黄妙儿, 郭晓华, 王飞, 马永华, 钟彩玲, 殷文龙, 高利霞, 蔡玉桂. 亚砷酸联合维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病6年临床观察. 临床血液学杂志. 2008; (3): 244246.
21 Deng CX, Liang GZ, Deng CY. Pure arsenic trioxide in combination with alltrans retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia. Qiqihaer Yi Xue Yuan Xue Bao. 2007; 28(12): 14111412. Chinese with abstract in English.
邓春晓, 梁桂珍, 邓才英. 单纯亚砷酸联合维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病不良反应6年观察及对策. 齐齐哈尔医学院学报. 2007; 28(12): 14111412.
22 Zhong Z, Liu ZC, Li JW. The clinical observation on arsenic trioxide with ATRA in treating acute promyelocytic leukemia for six years. Blood. 2007; 110(11): 2868a.
23 National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology [20080920]. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
