老年缺铁性贫血的诊断和治疗

　　作者：许家仁,孟丽娟　　作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医学研究所

　　【关键词】 老年,缺铁性贫血,诊断,治疗

　　缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白(Hb)合成所引起的一种小细胞低色素贫血，约占老年贫血的20%[1]。这种贫血的特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白(SF)、血清铁(SI)浓度和血清转铁蛋白饱和度(TS)均降低。缺铁性贫血的主要原因有铁的需要量增加而摄入不足、铁的吸收不良和慢性失血等。以上3种因素均会影响Hb和红细胞生成而发生贫血。高龄人群主要由慢性失血引起。

　　1 老年缺铁性贫血的诊断

　　1.1 病史特点

　　1.1.1 既往史：人体肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统含铁量约1000 mg，可供制造1/3血容量的Hb之用，而且Hb分解释放的铁也几乎全部为人体所重复利用。短时性食物铁的缺乏一般很少导致缺铁，而下列各种因素常易引起机体铁缺乏。

　　1.1.1.1 失血：失血，尤其是慢性失血，是老年缺铁性贫血最多见、最重要的原因。由于体内总铁量的2/3存在于红细胞内，因此反复、多量失血可显著消耗体内铁贮量。由于食管炎、食管裂孔疝、胃炎、消化道溃疡、痔疮、结肠癌、潜在恶性息肉及血管发育不良等所致的慢性胃肠道失血或子宫肌瘤、子宫癌、肾脏肿瘤出血等长期的损失，是老年贫血最常见的原因。此外，阵发性睡眠性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜引起的机械性溶血，以及特发性肺含铁血黄素沉着症，均可因长期失铁而致贫血。老年人因其他疾病服用阿斯匹林等药物，也是慢性出血的原因之一。

　　1.1.1.2 铁的吸收不良：老年人因铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血者比较少见。但胃次全切除术后由于食物迅速进入空肠，故食物中的铁没有经十二指肠被吸收，可发生缺铁性贫血。各种原因引起的长期严重腹泻和真性胃酸缺乏也可以引起缺铁性贫血。

　　1.1.1.3 需铁量增加而摄入量不足：主要见于婴幼儿哺乳期、儿童生长期、青少年期、女性妊娠及哺乳期。由于蔬菜和几乎所有的水果含铁量均极低，而老年人又喜素食，也可致铁摄入量不足，但较少见。

　　1.1.1.4 游离铁丧失过多：游离铁可随胃肠道上皮细胞衰老和不断脱落而丧失。在萎缩性胃炎、胃大部切除以及脂肪泻时，上皮细胞更新率加快，所以游离铁丧失也增多。 缺铁不仅引起血红素合成减少，而且由于红细胞内含铁酶(如细胞色素氧化酶等)活性降低，影响电子传递系统，可引起脂质、蛋白质及糖代谢异常，导致红细胞异常，易于在脾内破坏而缩短其生命期。

　　1.1.2 发病情况和症状：倦怠乏力，食欲减退，恶心嗳气，腹胀腹泻，吞咽困难。头晕耳鸣，甚至晕厥，稍活动即感气急，心悸不适。在伴有冠状动脉硬化患者，可促发心绞痛。由于细胞内含铁酶减少，致上皮变化，约10%～70%患者发生口角炎、舌炎，食道蹼，萎缩性胃炎与胃酸缺乏。缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导，也能导致与行为有关的线粒体单胺酸氧化酶的活性降低。15%～30%患者表现神经痛(以头痛为主)，感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿。5%～50%患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。 老年人还可见不宁腿，多于夜间发作，亦与缺铁有关。

　　1.2 查体要点 面色萎黄或苍白，心动过速，心脏强烈搏动，心尖部或肺动脉瓣区可听到收缩期杂音。严重贫血者可导致充血性心力衰竭，也可发生浮肿。还可见口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩，老年人尤其明显。部分病人可见皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落，指甲不光整、扁平甲、反甲和灰甲，少数患者出现轻度脾肿大，

　　1.3 实验室检查

　　1.3.1 常规检查

　　1.3.1.1 血常规及外周血细胞形态：红细胞和Hb减少，呈小细胞低色素贫血。白细胞正常，血小板可正常或轻度增高。

　　1.3.1.2 网织红细胞计数：多正常或轻度增高。

　　1.3.1.3 骨髓常规：增生活跃或明显活跃;粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中、晚幼红细胞比例增多，其体积小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，即“核老浆幼”现象。粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

　　1.3.1.4 骨髓铁染色：骨髓小粒中无含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞<15%。

　　1.3.1.5 铁代谢：SI<10.7 μmol/L(60 μg/dl)，总铁结合力(TIBC)>64.44 μmol/L(360 g/dl)。TS<15%，SF<14 μg/L。

　　1.3.1.6 红细胞游离原卟啉(FEP)：>0.9 μmol/L(50 g/dl)。

　　1.3.2 其他检查：运铁蛋白受体(TfR)对缺铁性贫血和慢性炎症的小细胞性贫血有鉴别价值;红细胞内碱性铁蛋白对同时存在感染、炎症、肿瘤等情况下有帮助。

　　1.4 诊断标准

　　1.4.1 分期：体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。缺铁可分为3个阶段：贮铁缺乏期(iron depletion，ID)、缺铁性红细胞生成期(iron deficient erythropoiesis，IDE)及缺铁性贫血期。

　　1.4.1.1 贮铁缺乏：在缺铁初仅有贮存铁减少，即在骨髓、肝、脾及其他组织贮存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少，SI不降低，红细胞数量和Hb含量也维持在正常范围，细胞内含铁酶类亦不减少。当贮存铁耗尽，SI降低时，可仍无贫血表现，本阶段亦称缺铁潜伏期。

　　1.4.1.2 缺铁性红细胞生成：当贮存铁、SI开始下降，铁饱和度降至15%以下，骨髓红细胞可利用铁减少，红细胞生成受到限制，则呈正细胞正色素性贫血，临床上开始表现轻度贫血症状。

　　1.4.1.3 缺铁性贫血 ：当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏，各种细胞含铁酶亦渐缺乏，SI亦下降或显著降低，铁饱和度降低至10%左右，骨髓中红细胞系统呈代偿性增生，此时临床表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血。贫血症状显著。

　　1.4.2 老年缺铁性贫血的诊断标准[2] :

　　①小细胞低色素贫血：世界卫生组织(WHO)的老年贫血标准为：男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L。同时，平均红细胞体积(MCV)<80 fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<26 pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<310 g/L;红细胞形态可有明显低色素表现。

　　②有明显的缺铁病因和临床表现。

　　③SI<10.7 μmol/L(60 mg/L)，TIBC>64.44 μmol/L(360 mg/L)。

　　④TS<15%。

　　⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

　　⑥FEP>0.9 μmol/L(50 mg/L)(全血)，或血液锌原卟啉(ZPP)>0.96 μmol/L(60 mg/L)(全血)，或FEP/Hb>4.5 μg/g Hb。

　　⑦SF<14 μg/L。

　　⑧铁剂治疗有效。

　　符合第①条和②～⑧条中任何2条及2条以上者可诊断为IDA。

　　1.4.3 贮铁缺乏的诊断标准:①SF<14 μg/L。 ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

　　符合以上任何一条即可诊断。

　　1.4.4 缺铁性红细胞生成的诊断标准:符合贮铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。 ①TS<0.15。 ②FEP>0.9 μmol/L(50 mg/L)(全血)，或ZPP>0.96 μmol/L(60 mg/L)(全血)，或FEP/Hb>4.5 μg/gHb。 ③骨髓

　　铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

　　1.4.5 其他诊断指标:血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)是一种较新的诊断指标，浓度>8 mg/L是缺铁性红细胞生成的指标。sTfR在体内的变化不易受一些非铁因素的干扰，诊断敏感性和特异性均较高。也有依据红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)≥0.14配合MCV≤80 fl诊断缺铁性贫血。

　　1.5 病因诊断 虽然缺铁是老年贫血的常见原因，但单纯由饮食中铁缺乏所致的贫血却少见[3]。缺铁性贫血更常见于慢性胃肠道失血，如食管炎、胃炎、消化道溃疡、结肠癌、潜在恶性息肉及血管发育不良等[4]。祝翠等[5]报道，老年人缺铁性贫血中，单纯由铁营养缺乏引起贫血的仅占27% ，73%的患者是继发于其他病变，值得注意的是恶性肿瘤占继发病变的42.1% ，最易引起贫血的是消化道肿瘤，这多数是由慢性失血、食欲降低、消化和吸收功能障碍引起的。应强调对每一位老年缺铁性贫血的患者，均应反复检查大便隐血，必要时行消化道内镜检查，以确定有无胃肠道失血因素的存在。

　　1.6 诊断步骤 IDA诊断流程图见图1。

　　图1 IDA诊断流程图

　　2 鉴别诊断

　　2.1 慢性病贫血 由于老年人慢性病贫血发病率高，仅次于IDA;且慢性病贫血常常存在机体铁稳态失常致铁利用障碍。因此，老年IDA需着重与慢性病贫血相鉴别。后者SF和骨髓铁增多;SI、TS、TIBC减低，一般为轻至中度、正细胞正色素性贫血，常伴低网织红细胞反应。

　　2.2 珠蛋白生成障碍性贫血 如β地中海贫血，属遗传性疾病，常有家族史。血片中可见多量靶形红细胞，Hb电泳异常，可见胎儿血红蛋白(HbF)或血红蛋白A2(HbA2)增多。该病属溶血性贫血，有脾大、黄疸、网织红细胞升高、SI、TS、骨髓可染铁不低且常增高。

　　2.3 铁粒幼细胞性贫血 为铁利用障碍性疾病。本病分为获得性和遗传性，还有维生素B6反应性贫血。特征为小细胞低色素贫血，可见幼红细胞，网织红细胞正常或轻度升高。骨髓中环状铁粒幼红细胞≥15%。SI、血清铁饱和度及FEP增高。

　　3 老年缺铁性贫血的治疗

　　治疗原则是：①病因治疗：尽可能除去引起缺铁和贫血的原因。②补充足够量的铁以供机体合成Hb，补充体内铁的贮存量至正常水平。

　　3.1 病因治疗 病因治疗对纠正贫血的效果，控制及防止其复发均有重要意义。对消化道溃疡、肠道血管畸形、肿瘤、钩虫病等慢性失血，在纠正贫血的同时，应积极治疗原发病。

　　3.2 铁剂治疗

　　3.2.1 口服铁剂：治疗性铁剂有无机盐和有机盐2类。剂量为元素铁150～200 mg/d，为减少药物不良反应，铁剂需在饭后服用，每日3～4次。服药时忌茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。由于牛奶中含有较多的磷酸盐，影响铁剂吸收，不宜同服，碱性药物(碳酸氢钠、胃舒平等)可影响铁的吸收。服用铁剂同时加用维生素C可加强铁剂的吸收。

　　3.2.1.1 硫酸亚铁：无机铁剂，硫酸亚铁0.3 g，每日3次，但有严重的胃肠道刺激反应;硫酸亚铁控释片(福乃得 500 mg), 每日1次，于每晨饭后服。

　　3.2.1.2 第2代可溶性铁剂[6]：小分子有机酸铁盐络合物，胃肠道不良反应较小。富马酸铁0.2 g，每日3次;琥珀酸亚铁(速力菲)0.1 g，每日3次;多糖铁复合物(力蜚能)0.15 g，每日2次。

　　口服铁剂有效者在服药3～4 d，网织红细胞开始上升，7～10 d可达到15%～16%，半月后逐渐下降，此为网织红细胞反应。Hb和红细胞服药2周后开始上升，2周后Hb较治疗前增加20～30 g/L可做为铁剂治疗的有效指征。Hb恢复正常后，仍需继续服用铁剂3～6月，或直至SF恢复到50 ng/ml，以补足贮备铁。连服铁剂2～3周无效者，应查明原因，采取相应措施。

　　3.2.2 注射用铁剂：仅在下列情况下才应用注射用铁剂：①口服铁剂不能吸收，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等。②对口服铁剂有严重的胃肠道反应，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱等。③原患严重胃肠道疾病，口服铁剂可能使病情加重，如溃疡性结肠炎。

　　3.2.2.1 肌肉注射用铁剂：右旋糖酐铁(葡聚糖铁)及山梨醇铁等。右旋糖酐铁为常用铁剂，每1 ml含铁25 mg或50 mg，首次25～50 mg，深部肌内注射，如无过敏反应次日(50～100)mg，每1～3 d注射1次，直至总需量。肝肾功能不全者忌用。注射铁剂可引起局部疼痛，荨麻疹、发热、头痛、关节疼痛、恶心、哮喘等，亦有过敏性休克的报道，需慎用。注射铁剂的总需量按公式计算：补铁总剂量(mg)=[正常Hb(g/dL)-患者Hb(g/dL)]×300+500～1000。

　　3.2.2.2 静脉用铁剂：氢氧化铁蔗糖复合物，每1 ml含铁20 mg。总补铁量(mg)=[目标Hb(g/L)-患者Hb(g/L)] ×体质量(kg)×0.24+贮存铁(mg)。体质量>35 kg：目标

　　Hb=150 g/L，贮存铁量=500 mg;而体质量≤35 kg：目标Hb=130 g/L，贮存铁量=15 mg/kg体质量。

　　氢氧化铁蔗糖复合物需与0.9%生理盐水混合，以滴注或缓慢注射的方式静脉给药。根据Hb水平每周用药2～3次，剂量为(5～10) ml/次(100～200 mg 铁)。给药频率应不超过每周3次。第一次治疗前，用1～2.5 ml进行测试，如果在给药15 min后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。 由于蔗糖铁不含右旋糖苷，发生过敏反应较少。并且几乎完全通过网状内皮系统摄取，不沉积在肝内，从而避免了肝损伤。

　　3.3 其他治疗

　　3.3.1 输血治疗：对贫血症状严重，Hb<60 g/L的患者;或有合并症者，可输注浓缩红细胞。一般不主张输血治疗。

　　3.3.2 含铁强化食品：含铁强化食品在美国已有力减少了IDA的发生率。

　　3.3.2.1 乙二胺四乙酸铁钠(EDTANa2)[6]：有机螯合铁营养强化剂，性质稳定，其铁的吸收率是硫酸亚铁的2～3倍，是一种较有发展前途的补铁剂。无肠胃刺激作用，还促进膳食中其它铁源或内源性铁源的吸收。我国现推广的“铁强化酱油”即在酱油中加入乙二胺四乙酸铁钠。

　　3.3.2.2 富铁酵母[6]：酵母是一种微量元素载体，能将无机状态的铁转化成有机状态的铁，可以提高铁的利用率。富铁酵母细胞还含有丰富的蛋白质、核酸、维生素及机体必需的十几种微量元素，目前部分国家利用铁酵母作为食品添加剂。

　　【参考文献】

　　[1] Guralnik JM， Eisenstaedt RS， Ferrucci L， et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States：evidence for a high rate of unexplained anemia[J]. Blood,2004,104(8)：22632268.

　　[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：68.

　　[3] Rimon E， Levy S， Sapir A， et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in the elderly by transferrin receptorferritin index[J]. Arch Intern Med， 2002，162(4)：445449.

　　[4] Smith DL. Anemia in the elderly[J]. Am Fam Physician， 2000，62(7)：15651572.

　　[5] 祝翠，李殿青.老年人缺铁性贫血的病因分析[J].山西医科大学学报，1999，30(2)：129130.

　　[6] 杨真，罗海吉. 缺铁性贫血及补铁剂研究进展[J].国外医学卫生学分册，2006，33(2)：9093.