重视老年贫血的诊断和治疗
发表时间：2011-12-01 浏览次数：527次
作者：许家仁 作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医学研究所
【关键词】 老年,贫血,诊断,治疗
随着社会进步和人民生活水平的不断提高，我国人口平均期望寿命已由改革开放之初的68岁增至目前的73岁,达到中等发达国家水平。2001年，我国≥65岁老年人口已占总人口的7.1%，达到9062万。根据我国学者与联合国人口司预测，至21世纪中期≥60岁的老年人将达4.37亿，占当时总人口的31%。21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。
1993年卫生部调查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2～3种疾病。≥60岁老年人慢性病患病率是全人口的3.2倍。根据中国老龄科研中心1992年的调查，≥60岁老年人在余寿中有2/3的时间处于带病生存。老年病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病。而随着年龄增长，贫血的发病率亦不断增加，≥60岁老年人增加更明显。Gerbrand Izaks对755例≥85岁的老年人进行研究，贫血依据WHO标准诊断，即男性血红蛋白(Hb)<130 g/L,女性Hb<120 g/L。结果28%的男性和17%的女性有贫血。我国2002年居民营养与健康状况调查数据显示：城乡≥60岁的老年人贫血患病率29.1%。养老院中老年贫血患病率更高。Artz等研究了900例养老院的老人中位年龄82岁(87%≥60岁)，发现其中48%患贫血。在美国，已经把老年贫血看作为一个血液学公共卫生危机。
老年贫血除一般贫血症状如苍白、乏力外，有其自身一些特点：
(1)老年贫血多为继发性，常因感染等原因而加重。
(2)发生较为缓慢、隐匿，容易被其他系统病病所掩盖。老年人常患有呼吸系统、消化系统和心血管系统病症，往往因此掩盖了贫血的症状。如头晕、耳鸣、心悸、活动时气促、呼吸困难等表现，常可是贫血或心肺系统疾病的临床症状;恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，也常是贫血或消化系统疾病的临床表现。因而在治疗老年多系统慢性疾病的同时，应注意查血常规，看有无贫血，纠正贫血亦有助于慢性病的稳定和康复。
(3)最易伴发精神神经症状或代谢异常。如头晕、晕厥、淡漠、兴奋、反应迟钝甚至精神错乱、幻觉、妄想、失眠、感觉异常、大小便失禁、脱水、电解质失衡等。
(4)常有食欲减退，消化不良，便秘或腹泻，舌炎、口炎、味觉异常，严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。
(5)由于血氧含量下降，常有心绞痛;心排出量减少，表现为心慌、气短;心肌营养障碍，心脏扩大，出现收缩期杂音，经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。
(6)由于老年人消化功能的减退和免疫功能的低下，其恶性贫血的发病率较高。有人认为，恶性贫血是老年人的特异性原发性贫血。
(7)对药物治疗的反应有的敏感，有的有抗药性，反应多为不典型经过。
(8)巨幼细胞贫血或恶性贫血时，低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。
老年贫血产生的原因可能是单一的，也可能是综合性的，但有16%的老年人尽管进行了详尽的检查，其贫血原因仍不能确定。归纳起来主要有以下几点：
首先，随着年龄的增长，骨髓造血功能逐渐衰退。人出生后造血组织主要是骨髓，随增龄，造血组织逐渐减少，被脂肪和结缔组织所代替。>70岁老人的造血组织可减少一半，80岁时仅为成年的29%。年老者对应激的造血反应减弱，原因在于与年龄相关的骨髓前体细胞数目缺乏、骨髓微环境改变、调节生长因子产量下降，或者是这些因素的联合作用。
其次，老年人雄性激素分泌不足，促红细胞生成素分泌减少，影响红系干细胞的分化成熟，因而贫血在老年男性更为明显。
第三，老年人红细胞内各种酶氧化活性与代谢功能降低，促成红细胞脆性增加，使红细胞寿命缩短。
第四，老年人胃肠功能减退，胃黏膜萎缩，胃酸和内因子分泌减少，对营养物质(主要成分包括铁、叶酸、维生素B12等)的吸收较差;老年人肠胃运动功能减退，易导致便秘，若应用药物不当会导致胃肠功能紊乱，影响对营养物质的吸收。此外，由于老年人食欲降低、膳食失调，或食物的量和质不合理，也将影响对营养物质的吸收，导致巨幼细胞贫血和缺铁性贫血等。美国第三次全国健康与营养调查(NHANES Ⅲ)数据显示营养不良性贫血占美国老年贫血的35%，缺铁性贫血占老年贫血的20%。
另外，老年人免疫功能普遍降低，可引起细胞性免疫异常，机体的正常组织被自身的免疫活性细胞和自身抗体所破坏，产生自身免疫性贫血;由于免疫功能降低，容易引起感染性疾病、肿瘤，因而产生继发性贫血。
有研究表明，老年人群最常见的贫血是缺铁性贫血，其次是慢性病性贫血以及营养性巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血和自身免疫性溶血性贫血也占有一定比例。
对于老年贫血的诊断，除确定贫血的严重程度及类型外，重要的是明确贫血的原因。要特别注意询问饮食以及大便、小便情况，详细了解糖尿病、高血压、肝肾疾病、胃肠病变等慢性病史、药物应用史以及恶性肿瘤史，注意观察皮肤、黏膜、毛发、指甲及营养状况，重视对肝、脾、淋巴结、胸骨压痛、血压及心脏等全面体检。对Hb轻度下降(110～120 g/L)、网织红细胞指数正常、正细胞正色素指标、无白细胞和血小板异常并且没有大便隐血的那些老年个体可以进行临床观察。如果贫血加重或者外周血细胞形态改变提示需进一步的检查。对轻度贫血伴小细胞低色素指标或者较重的贫血伴正细胞正色素指标的个体，需要更深入的检查。
贫血的常规检查包括网织红细胞计数、红细胞形态、铁代谢(血清铁、铁蛋白、总铁结合力)、血清叶酸/维生素B12、大便常规及大便隐血、肝肾功能检查等，必要时进行骨髓涂片检查及骨髓铁染色、直接法Coombs试验、Hams试验以及血红蛋白电泳等。通过这些检查，绝大多数贫血能得以明确诊断。
老年人的轻度贫血常被认为无碍大局，其实可能是一个明显的健康问题。贫血对一系列的组织代谢产生影响，引起某些组织的功能失调，加重原有病情，增加死亡风险，并导致新的疾病发生。相对于Hb正常的老年人，贫血者更易患肿瘤、感染，后者又增加了这些人的死亡危险。贫血与心血管疾病可互为因果，恶性循环。当合并心血管疾病时，老年贫血患者预后较差。贫血还影响病人的认知能力，可导致大脑局部缺氧，可能参与促进痴呆发展，是痴呆症的一个潜在的、可治疗的危险因素。研究还发现老年贫血与跌倒和骨折的发病相关。贫血是老年人跌倒的有意义的独立危险因素，并且随着贫血程度的加重，跌倒风险亦不断上升。贫血不但增加跌倒和骨折风险，还与患者住院时间延长和死亡率增加相关。研究还显示，轻度贫血甚至正常低值的Hb也会明显影响老年人的生活质量。Chaves报道，长期以来，Hb水平120～160 g/L被认为是正常，但老年人Hb在正常低界(120 g/L)时，从事日常工作已经是力不从心。有研究表明，贫血患者的死亡危险是Hb正常者的2倍，而且，Hb降低与死亡率增高之间的相关性难以用基础疾病或功能损害来解释，没有其他临床疾病的老年人，其Hb降低同样伴有死亡危险的增加。
总之，贫血是老年患者的常见症状，随着我国老龄人口的不断增多，老年贫血的发病率会不断增加。随着对老年贫血研究的不断深入，人们认识到贫血不但提示机体可能潜在某些重要疾病，其本身即为身体功能衰退、生活质量严重下滑及众多疾病发病的重要原因，并且是死亡的独立的危险因素之一。因此，老年贫血应当引起临床的重视，老年贫血应当得到及时的诊断和有效的治疗。本期专题论坛特邀请有关知名专家撰稿，就常见老年贫血的诊断和治疗进行探讨，以期引起广大老年医学工作者的关注和重视，从而推动老年贫血诊治水平的进一步提高。
