染色体t(1517)检测在诊断急性早幼粒细胞白血病中的意义

　　作者：杨国镇,王贵杰　　作者单位：宁夏医学院附属医院中心实验室，银川 750004

　　【摘要】目的探讨染色体t(15;17)检测在急性早幼粒细胞白血病(APL)中的意义。方法 对11例住院的APL患者以FAB分类方案进行形态学检查，以流式细胞术检测白血病免疫表型，应用常规细胞遗传学进行核型分析。结果 11例中有7例形态学诊断M3，2例拟诊断M4，1例诊断M5，1例诊断M2b。免疫表型 CD13+11例、CD33+9例、CD117+6例、CD34+1例，CD19、CD20、CD7、HLA-DR均阴性，遗传学核型分析染色体t(15;17)10例，正常核型1例。结论 对于形态学诊断或无法鉴别的APL进行免疫表型，尤其是进行细胞遗传学核型分析，其阳性率、特异性高，可以提高确诊率，并为治疗提供可靠的实验室依据。

　　【关键词】 白血病,早幼粒细胞,染色体

　　Abstract: Objective To discuss the clinical significance of morphology， immunology and subtype diagnose of cytogenetics, especially chromosome t(15;17)detection in diagnosing acute promyelocytic leukemia(APL). Methods The morphological detection were monitored in 11 patients with APL with FAB classified plan. The immuno-phenotype was detected with flow cytometry and the routine karyotype analysis was done respectively. Results Of 11 cases, 7 patients were diagnosed as M3 with morphological detection, 2 patients as mixed cell type leukemia, 1 patient as M5, another 1 patient as M2b. In immuno-phenotype detection， 11 cases showed CD13+,9 cases CD33+, 6 cases CD117+, 1 case CD34+.CD19,CD20,CD7 and HLA-DR l showed negative In all cases. Of 10 cases taken the karyotype analysis， one was normal. Conclusion If the APL can not be diagnosed by morphological detection, immuno-phenotype detection, especially karyotype analysis maybe the best choice, which the positive rate can reach to 85%～100% and has high specificity. Karyotype analysis can increase diagnosis rate and offer reliable bases for therapy.

　　Key words: leukemia; promyelocyte;chromosome

　　急性早幼粒细胞白血病(APL，即Aml-M3)是一具有高度异质性的特殊类型白血病。过去因其起病凶猛，易出现弥散性血管内凝血(DIC)及原发性纤溶亢进，病死率很高。随着科学的发展，现阶段治疗效果非常好，大多能长期生存，甚至达到临床治愈，是各型白血病中唯一不主张造血干细胞移植的类型。由于APL的确诊与治疗方案的选择、疗效判断和预后有着密切的联系，因此就显得尤为重要。从20世纪70年代起，由法、美、英协作组(FAB)提出的以形态学为基础的FAB分类法已被普遍采用，但局限性也是显而易见的。1985年国际MIC协作组提出了白血病的形态学、免疫学、细胞遗传学(MIC)分型方案，并将其和FAB分型及临床治疗、预后相联系，客观性、准确性得到进一步提升。我们通过对收住的11例APL进行MIC分型诊断，以探讨MIC分型，特别是染色体t(15;17)检测在诊断APL中的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2005年1月-2006年8月收治的经MIC最终确定诊断APL的病人11例，其中男6例，女5例，年龄14～54岁，中位年龄38岁。

　　1.2 方法

　　1.2.1 形态学检查

　　取治疗前骨髓血0.2mL涂片5～7张，瑞氏染色，分类200个有核细胞，外周血涂片2～4张，同样瑞氏染色，分类100个有核细胞。通过骨髓细胞分析仪对典型细胞拍照存档，并打印出带有细胞形态彩照的报告，必要时加做组织细胞化学染色进行鉴别。

　　1.2.2 免疫分型检查

　　肝素抗凝骨髓或外周血，采用活细胞三色免疫荧光法标记，流式细胞仪(FCM)检测，通过二维点图分析抗原表达情况。所用细胞表面单克隆抗体包括：B系列CD10、CD19、CD20、 CD22;T 系列 CD3、CD5、CD7;髓系列CD13、CD14、CD15、CD33、CD117、HLA-DR;干/祖细胞标记CD34。判断标准：以细胞膜抗原表达量≥20%为阳性。

　　1.2.3 细胞遗传学检查

　　染色体标本采自治疗前骨髓，用直接培养法和24h短期培养法，按常规制备染色体并进行R显带染色，分析20～30个中期分裂相，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》(1995年)描述核型，至少2个细胞存在同样的染色体增加或结构异常或者3个细胞存在同样的染色体丢失定义为1个克隆[1]。

　　2 结果

　　2.1 形态学

　　11例中7例形态学诊断M3a，2例形态学拟诊断M4，1例诊断M5，1例诊断M2b(表1)。

　　2.2 免疫学

　　11例中 CD13+11例，CD33+9例，CD117+6例，CD34+1例，CD19、CD20、CD7、HLA-DR等均阴性(表1)。

　　2.3 染色体核型

　　11例中10例有染色体t(15;17)(q24;q21)，1例为正常核型。

　　3 讨论

　　APL是一种特殊类型的白血病，其最显著的临床表现为出血倾向，实验室检查常见凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间延长，纤维蛋白原降低及血小板减少。细胞毒药物治疗可加重出血。形态学检查是诊断APL的基础，也是MIC分型的基础。其形态特征为含有大量颗粒的异常早幼粒细胞，核呈两叶，折叠或肾形，类似单核细胞，易见核仁及奥氏小体，胞浆量多，灰蓝色，可有很多大小不等的嗜天青颗粒，颗粒粗大密集融合为粗颗粒型(M3a型)，粗颗粒型最多见。颗粒细小而密集者为细颗粒型(M3b型);颗粒微细如尘土样为异型(M3v型)。由于骨髓早阶段细胞形态有相似之处，且存在有变异，加之穿刺、涂片、染色、看片人经验等人为因素，往往主观性比较强，出现偏差也是难免的。应注意M3与M4、M5的区别，特别是M3b和M2b型AML有时在形态上难以区分[2-3]。

　　APL的免疫表型呈一组髓性抗原表达，一般CD13、CD33、CD117呈阳性，CD14、CD15、CD34、HLA-DR表达阴性，这在急性粒细胞白血病的免疫表型中也是独特的。本组有一例CD34表达阳性。有资料认为，APL的良好预后可能是由它的抗原表达特征决定的，在APL细胞中只有少部分表达CD34、HLA-DR或CD7，而这三种干细胞抗原在非APL的AML亚型中表达比率较高，而且与预后不良有关[2]。

　　染色体t(15;17)(q22;q12or21)易位只见于APL，85%～100%的APL有独特的染色体易位t(15;17)，包括多颗粒型和微颗粒型，因而t(15;17)的检出则成为该型白血病高度特异性的细胞遗传学标志[1-2，4]。到目前为止还没有发现其它类型的白血病和实体肿瘤患者存在有t(15;17)异常[5]。近来stock等同时使用G带、染色体微切割和反向FISH技术将t(15;17)的断裂点精确定位15q24和17q21.1[6]。少数APL可有染色体t(5;17)(q32;q21)、t(11;17)(q13;q21)、t(11;17)(q23;q21)和t(17;17)(q11;q21)等变异性易位。

　　分子学研究揭示原位于17q上的维甲酸受体a(RARa)基因易位到15q上和位于该处的早幼粒细胞白血病(PML)基因融合，形成PML-RARa融合基因。在正常情况下，PML显示类似肿瘤抑制基因的功能，RARa则有促进分化和抑制生长的活性。PML-RARa融合蛋白既破坏了核体的正常结构，又通过与PML或其它维甲酸结合蛋白形成稳定的异二聚体，从而对野生型PML和RARa等位基因起显性负调控作用，最终导致细胞的恶性转化[7]。

　　临床上凡具有t(15;17)易位或有PML-RARa融合基因的APL对维甲酸和砷制剂治疗有效，反之则无反应，表明t(15;17)的有无对APL的治疗有重要指导作用[8]。本组11例中10例有染色体t(15;17)(q24;q21)，1例为正常核型，t(15;17)阳性率90.9%与文献资料一致，而且经亚砷酸治疗也达到缓解。

　　综上所述，由于APL与DIC存在有明确的联系，APL治疗方案的特殊性和预后的良好性，因此，APL的鉴别诊断与确诊就显得非常重要，而MIC分型诊断中的染色体t(15;17)的检测以其对APL高度的特异性具有举足轻重的作用，可作为APL诊断的金指标。当然，如果再加以近年分子生物学上的基因检测，可为提高确诊率又增添了一个法码，为治疗提供更加可靠的依据。

　　【参考文献】

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