血管内支架置入术并发迷走神经反射的处理
发表时间：2011-10-11 浏览次数：443次
作者：胡永立,檀增宪,王玉河,赵杰,马国霞 作者单位：056001 河北省邯郸市中心医院
【关键词】 血管外科手术,手术中并发症,迷走神经疾病
血管迷走神经反射是血管介入治疗的一种少见但极其危险的并发症之一，如不及时发现并抢救会导致严重的后果而危及生命，我院自2003年开展血管内支架置入术96例发生术中血管迷走神经反射2例，结合文献讨论如下。
1 临床资料
例1.女，50岁，入院确诊为左侧锁骨下缺血综合征，行左锁骨下动脉支架置入术，穿刺右股动脉置入9F动脉鞘后即发现穿刺部位股动脉持续痉挛，可触及明显的动脉快速频率颤动，未引起重视也未予处理。动脉造影完毕后置入指引导管准备行狭窄段血管球囊扩张时患者突发心悸、气短、胸闷，大汗淋漓，面色苍白、意识模糊，心率(HR)40次/min，血压(BP)60/40 mm Hg，考虑发生血管迷走神经反射立即快速补充液体，静脉推注阿托品1 mg、多巴胺5 mg，动脉鞘周围组织注射2%利多卡因10 ml，15 min后症状缓解，HR、BP恢复正常，顺利完成支架置入术。
例2.男，38岁，高血压病史2年，左肾萎缩肾动脉闭塞，右肾动脉狭窄，确诊为肾血管性高血压，拟行右肾动脉支架置入术。患者进入手术室平卧于导管床上后精神高度紧张，HR 120次/min，BP 200/110 mm Hg，给予语言安慰，肌内注射安定1 mg，口服美托洛尔12.5 mg后缓解。穿刺右股动脉行腹主动脉造影完毕后约5 min左右，患者突然出现胸闷、气短，恶心欲吐，HR 56次/min，BP 80/45 mm Hg，立即停止手术操作给予面罩吸氧，快速补液，静脉推注阿托品1 mg，10 min后上述症状缓解，生命体征恢复正常。
2 讨论
2.1 血管迷走神经反射发生机制 主要是由于各种刺激因素作用于皮层中枢下丘脑，使胆碱能自主神经的张力突然增加，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致BP急剧下降，HR迅速减慢，从而引起过度迷走神经反射。大多数发生在介入治疗术后拔出动脉鞘管后即刻及拔管后的10 min～2 h[1，2]。术中发生血管迷走神经反射的病例文献报道较少，本文2例均发生在动脉穿刺置入动脉鞘管造影完毕后5～15 min内。
2.2 血管迷走神经反射的鉴别诊断 介入治疗术中造影完毕后患者出现血管迷走神经反射需与使用造影剂引起的过敏反应相鉴别。虽然目前大部分介入治疗均使用非离子型造影剂，但仍有少数患者会出现轻、中度甚至重度造影剂不良反应[3]，尤其是造影剂过敏性休克与血管迷走神经反射引起的症状相似，因此术中迅速准确判断引起患者反应的病因是对患者采取正确的紧急抢救措施的首要因素。
胸闷、心前区不适感是血管迷走反射的首发症状，HR减慢、血压下降、全身出冷汗、面色苍白是其主要体征。一般无头痛、头晕，也无眼睑、面颊水肿，手足痉挛，全身荨麻疹样皮疹、四肢青紫等表现，以此与造影剂不良反应相鉴别。
2.3 血管迷走反射的治疗 血管迷走反射的诊断一旦确立，应立即给予患者去枕平卧，高流量鼻导管或面罩吸氧，停用硝酸甘油类药物，即刻静脉快速推注阿托品1 mg，阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制，能迅速缓解症状[4]。快速大量补充液体，BP明显下降时可静脉推注多巴胺5～10 mg，观察病情变化，无效时重复给予上述药物。
2.4 血管迷走神经反射的预防 大部分介入治疗术中血管迷走神经反射的发生均有明确的诱发因素，因此通过预防这些相关诱发因素即可减少其发生的机率。(1)介入治疗术前应向患者介绍介入治疗手术全过程，详细解答患者对疾病及介入手术的各种问题，术中护士与术者应积极与患者进行交谈，以减轻或消除患者紧张、恐惧心理，调动患者的身心应对能力，对于精神紧张的患者术前15分钟可肌内注射苯巴比妥0.1 g。本文例2就是因患者过度精神紧张而诱发血管迷走神经反射。(2)穿刺部位麻醉要充分，减轻穿刺时的疼痛等不适感觉。置入动脉鞘管时动作要轻柔，手法要熟练，动脉鞘置入完毕后应触摸穿刺部位股动脉搏动情况，如有动脉痉挛应及时处理。例1就是因为置入动脉鞘管后股动脉持续强烈痉挛而未引起足够重视，最终诱发迷走神经反射的发生。(3)根据术中要使用指引导管的大小合理选择动脉鞘管，在满足手术要求的情况下尽量选用直径较细的动脉穿刺鞘，以免发生血管痉挛。本文病例1即因置入了粗大的9 F动脉鞘刺激股动脉产生痉挛而诱发迷走神经反射。
【参考文献】
1 张华.冠脉介入术后拔管致迷走神经反射的抢救及护理.实用心脑肺血管杂志，2006，14：412.
2 朱永慧.冠状动脉支架置入术后迷走神经反射的观察与护理.中国实用护理杂志，2006，22：2021.
3 刘建鸿.非离子型造影剂的安全性及其市场变化.中国医学计算机成像杂志，2000，6：349351.
4 李睿，李涛，邹永光，等.心脏介入治疗致血管迷走神经反射的观察及处理.中国急救医学，2001，21：9899.
