慢性特发性血小板减少性紫癜“治从气阴”

　　作者：周郁鸿,吴迪炯,沈一平,邵科钉　　作者单位：浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

　　【摘要】对于慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)的中医理解和治疗目前仍呈百家争鸣之态。通过挖掘总结文献资料和临床实践经验，从“气阴之辨”、“脏腑之辨”、“经络之辨”对CITP治当从“气阴”进行了系统阐述。旨在进一步明确对CITP的中医认识，进而指导临床，提高疗效。

　　【关键词】 慢性特发性血小板减少性紫癜,治从气阴;理论;临床实践

　　Abstract: The understanding and treatment of Traditional Chinese Medicine (TCM) on chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (CITP) is prosperous，while no conclusion is yielded.By digging out documentation and summarizing clinical experience，“Qi and Yin Discrimination”，“Viscera Discrimination”and “Meridians Discrimination”are concluded to formulate the idea that the treatment of CIPT should bebased on Qi and Yin in this article，which aims at identifying the understanding of TCM on CITP，and then guiding clinical practice to improve therapeutic effect.　Key words: chronic idiopathic thrombocytopenic purpura; treatment complying with Qi and Yin; theory; clinical practice　特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是由多种因素引起的血小板免疫性破坏，以广泛皮肤、黏膜或内脏出血，出现抗血小板自身抗体为特征的出血性疾病。　　中医学无慢性“特发性血小板减少性紫癜”的病名，但根据临床表现将其归属于“血证”、“虚劳”、“发斑”、“肌衄”等范畴。结合30多年的临床研究和文献报道，笔者认为，慢性ITP患者的主要病机当为“气虚”和“阴虚”，且以气阴两虚者居多，或偏气虚、或偏阴虚。益气滋阴法作为治疗该疾病的基本原则，具有很好的推广应用价值。现就相关理论和实践基础阐述如下　1 理论基础　　1.1 气阴之辨 何为“气”、“阴”?“气者，人之根本”(《难经•八难》)，气的含义当为人体生命活动之象。按其功能、组成、分布，可有元气、宗气、营气、卫气之别，或固于肌表、或贯于周身，具有推动、固摄、温煦、防御、营养(等)之功。“阴者，藏精而起亟也”，“阴之所生，本在五味”(《内经•生气通天论》)，初成于肾元，而赖于水谷生化。阴在人体中当包括血、液、精、津等在内，为功能活动之物质基础。“气”与“阴”的关系甚为密切。“阴”生“气”，令脏腑充健，气机生化;“气”属阳，主动，能令“阴”布行于常道，不滞不凝。血不循经，或衄或便，或斑疹隐隐，皆属慢性ITP之常见证候。慢性ITP发病隐匿、病程长，其人久病自虚，故多见气不摄血，血溢脉外之象;血亏于外，则令气随血散而愈虚。此外，阴分亏损，虚火内盛同样是动血之因，“阴气一亏，所变之证妄行于上，则吐衄…妄返于下，则便红”(《平治会萃•血属阴难成易亏论》);而实火盛而动血者，当见于外邪并袭，此非常证。血停于脉外即为瘀，瘀阻于内，伤及髓骨，可令新血不生。气滞、气虚运行无力，津液则可聚而成痰化湿，痰瘀夹杂而为邪，可进一步加重病情，是导致部分患者迁延不愈的主要原因之一。

　　“气为血之帅”，“血为气之母”，两者互为因果，只有在疾病发生的早期积极给予益气滋阴之品，令气阴生化有源、运行有序，方能阻断病情发展。对于病情反复迁延者，则需同时适当施以行气化瘀祛痰之法，令虚实之邪去，做到标本兼顾。总之，从“气阴”辨，“益气滋阴”之法需贯穿于治疗始终。

　　1.2 脏腑之辨 明确了疾病的“气”、“阴”本质，那么下一步的问题当是如何做到益气滋阴?是为慢性ITP的脏腑之辨。《内经•宣明五气论》曰：“五病所发：阴病发于骨…发于肉”。“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”(《内经•玉机真脏论》)，“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”(《血证论•脏腑病机论》)。脾土居中，为气血生化之源脏，为后天所生之根本。脾不养四脏，则使脏腑功能失调，气化失司;脾为阴中之至阴，脾失统血，则“阴病发于肉”，出现肌衄之征。脾生肉，肉生肺，肺主皮毛，健脾而固肺气，抵邪于外，对于慢性ITP遇感而发(剧)者，尤为重要。肾为阴脏，主骨生髓，为先天元气所藏之脏，得后天脾胃而盛。“阴病发于骨”，则令髓骨生血无能，血虚精亏。此外，激素属阳热之品，慢性ITP长期使用者，亦可致阳盛伤阴，有阴虚内热、动血耗精之弊，患者常可出现口干、咽燥、身热易汗。当注重滋养肾水，固护肾阴。可见，“脾”、“肾”为“气阴”所藏之根本，而两者又当以脾为要枢。益脾气，滋肾阴，当是“益气滋阴”法的基本原则和手段。脾气健旺，自能行气、摄血。即“气阴之辨”当以脾、肾“脏腑之辨”为线索，从脾肾而治，是为“治求气阴”的内在要求。

　　1.3 经络之辨 经络理论的核心在于探讨经穴和脏腑的相关性，而经络为气血流注的载体，气血为经络的主体。因此，从经络探讨气血相关疾病亦是可以思考的一个层面，即慢性ITP的经络之辨。《灵枢•脉经》曰：“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃，上膈、挟咽……”;“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱……其直者，从肾，上贯肝，膈，入肺中，循喉咙……”，“是动则病……咳唾则有血……口热，舌干，咽肿……”。胃经与脾经相表里，起于鼻。肺经与脾经同属太阴，肺生于脾，“经气归于肺，肺朝百脉”(《素问•经脉别论》)，络大肠经。慢性ITP出现倦怠乏力、阴虚内燥、多部位出血均可与肺、脾、肾、肝等经相关，而其中又当以脾经为核心，肾经次之。陈士铎《洞垣秘笈•洞天奥旨》中曰：“独是经络有气血多少之异，气血多者，易于成功，气血少者，难于建绩，又当分别之也”，认为三焦、心、肺、胆、肾、脾六经气多而血少，应以补血为主。这与慢性ITP血亏于内，根于“脾肾”，治从脾肾相契合。而又有言，“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”(《温病条辨》)。脾、肾之经虽言为多气之经，实为相对于血少而言，较气血皆盛之阳明经，无疑为气血皆不足。补气有助于生血，气血皆旺，则能循经而行，灌于周身，疏布五脏，所谓“易于成功”。故从经络辨，慢性ITP仍当从太阴脾、少阴肾经治之。

　　2 临床基础

　　运用益气、养阴、填精等法治疗慢性ITP已多见报道，中西医结合治疗的疗效亦多在80%以上。我们在以“治从气阴”理论的指导下，治疗常以六味止血汤(黄芪30g，山海螺30g，紫草15g，茜草15g，鳖甲20g，鲜芦根30g)为基础方，联合院内制剂“参血胶囊”(主要成分为人参总皂苷)或“生血散”(主要成分为猴骨粉)，对慢性ITP患者进行长期的续贯性治疗，取得了较好疗效并积累了一定的经验[12]。

　　六味止血汤中，以黄芪为君药，意在补气摄血、生血，同时兼以固表，减少邪毒外入。现代研究表明其具有显著的免疫调节作用，能够改善慢性ITP患者细胞免疫异常，并通过提高血清免疫球蛋白IgG浓度，促进巨核细胞成熟[3]。山海螺、鳖甲为臣药。其中，山海螺能收补中益气之效，协同黄芪以补气养血;鳖甲咸寒入肾经，具有滋肾潜阳、养阴退虚热之功，防止阴伤而令疾病缠绵难治。紫草、茜草、鲜芦根皆为佐药。通过凉血活血、清热解毒，紫草能清慢性ITP内在之余邪，防虚实之热盛动血;药理研究尚显示其有止血、调节免疫的作用[4];而在临床实际应用亦中发现，紫草对于升血小板同样具有较好的作用。茜草为行血凉血之要药，并能祛除瘀痰，对于有出血倾向或久病患者均为适宜。鲜芦根归肺、胃经，具有清热生津、除烦、止呕之效，共收涵养阴水，减轻咳血、衄血之虑。全方以益气、滋阴为主，配以凉血、止血之品，达到固本治本之效。临床具体实践过程中，当在此基础上辨证论治，灵活加减，但总以“气阴”而治。

　　3 研究展望

　　随着中医现代化进程的加快，用现代医学指标(包括免疫学，基因、蛋白组学等)对中医辨证分型及疗效评价已有了较大的发展。如何更好地对慢性ITP“治从气阴”的机理进行阐明，将是我们今后努力的方向。对于中医疗效的观察和理解，更多的需要从临床实践中去获取。不断挖掘更好的治疗理念和方药，并借助多中心、大样本的临床统一研究进行验证，将有助于慢性ITP诊疗的规范化和科学化，继而为更多的临床工作者所接受和应用。

　　【参考文献】

　　1] Shao KD，Zhou YH，Shen YP，et al.Treatment of 37 patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura by shengxueling[J].Chin Integr Med, 2007,13(1):336.

　　[2] 胡致平，钱华，庞来君，等.生血散保护骨髓造血功能的作用机理研究[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(12):7902.

　　[3] 练颖，王在谟，胡谦，等.黄芪注射液对慢性血小板减少性紫癜患者免疫学的影响[J].光明中医,2004,19(5):279.

　　[4] 张秀娟，刘佰华，穆坤，等.紫草及其提取物生物学活性研究进展[J].中国微生态学杂志,2007,19(6):5789.