经肾下极途径处理肾蒂在后腹腔镜老年患者肾切除中的应用
发表时间：2009-11-19 浏览次数：735次
作者：王伟刚 安 伟 傅耀文 高宝山 作者单位：(吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021)
【摘要】 目的 经肾下极途径处理肾蒂、肾窦在老年患者后腹腔镜肾切除中的经验及临床价值。方法 将42例老年肾切除患者分为2组：后腹腔镜肾切除组(n=22例);常规手术对照组(n=20例)。对比两组手术时间、术中出血量、住院天数。结果 后腹腔镜肾切除组22例手术全部成功，平均手术时间(92±15)min，与对照组比较无显著差异。出血量平均(35±12)ml，术后住院(6.2±1.5)d，与对照组相比有显著差异。结论 经肾下极途径在后腹腔镜中处理肾动静脉血管及肾窦，增加了后腹腔镜中处理肾血管及肾窦的手术立体感，安全可靠。
【关键词】 腹腔镜;肾切除;肾下极
Use of the way to manage the hilus renalis and renal sinus from the inferior pole of kidney in retroperitoneal laparoscopic operation
WANG WeiGang, AN Wei, FU YaoWen, et al.
Center of Diagnose and Treatment on Urology System Disease, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, Jilin, China
【Abstract】 Objective To introduce the experience and clinical value of the way to manage the hilus renalis and renal sinus from the inferior pole of kidney in retroperitoneal laparoscopic operation. Methods A series of 42 consecutive patients were randomly divided into the retroperitoneal laparoscopic nephrectomy (n=22) and control (n=20) groups. Then the operation time, the blood loss volume, postoperative hospital stay time were compared. Results All the operations were successful in 22 cases of patients. The median operation time was (92±15) min. The median blood loss volume was (35±12) ml. The median postoperative hospital stay time was (6.2±1.5) d. There were obviously different in blood loss volume and postoperative hospital stay between the two groups. Conclusions The way to manage the hilus renalis and renal sinus from the inferior pole of kidney in retroperitoneal laparoscopic operation is safe and reliable. At the same time, it increases the stereoscopy of operation.
【Key words】 Laparoscope; Nephretomy; Inferior pole of kidney
后腹腔镜肾切除术是目前治疗功能丧失肾疾病的标准手术方式，但由于后腹腔镜操作空间小，无显著解剖标识，立体感差，处理肾蒂、肾窦部位有一定难度。尤其是老年患者，血管弹性差，分离过程中容易出血。我科自2007年8月至2009年3月在老年患者行后腹腔镜经肾下极途径处理肾蒂及肾窦，完成无功能肾后腹腔镜肾切除术22例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 42例老年患者均有无功能肾，男性25例，女性17例，年龄53～72岁，平均61.5岁。右侧24例，左侧18例。其中巨大肾积水17例，结核14例，肾结石致肾萎缩9例，肾多发囊肿致肾萎缩2例。42例患者分为两组：后腹腔镜肾切除组(22例);常规手术对照组(20例)。两组在病因及年龄方面无显著差异。
1.2 手术方法(后腹腔镜肾切除组)
1.2.1 建立操作通道 术前留置导尿管，采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，腰部垫以肾桥，三点法建立腹膜后腔隙，根据12肋至髂嵴之间的宽度选择腋中线、髂嵴上方2.0 cm或腋前线、髂前上嵴前外侧2.0 cm处作一个长度2.0 cm的横切口，切开皮肤、皮下组织，用拉钩牵开切口，直视下用血管钳钝性分离肌肉及筋膜，注意鉴别侧腹膜，勿导致腹膜损伤，尤其腋前线切口时，用手指在腹膜后间隙作钝性分离推开侧腹膜，经该切口向后腹腔内置入一根10 mm Trocar，用丝线缝合切口两端，防止漏气，作为观察镜通道，建立气腹;直视下于腋后线12肋下2.0～3.0 cm作切口置入一根12 mm Tcrocar，作为第一操作通道，经该通道置入分离钳游离侧腹膜，进一步扩大操作空间;腋前线12肋下2.0～3.0 mm置入一根10 mm Tcrocar建立第二操作通道;手术中根据情况可以选择在腋中线12肋下建立一个辅助操作通道。
1.2.2 肾切除术 在腰大肌外侧用超声刀切开肾周筋膜，在肾周脂肪囊内利用肾周脂肪囊与肾实质表面间隙完全游离肾脏，对于巨大肾积水游离部分肾脏后吸出肾内积液，然后在脂肪囊内沿肾表面游离，对于结核肾、感染肾脏，肾脏与周围组织黏连严重解剖层次消失可以行腹腔镜下肾纤维包膜下肾切除术，沿肾包膜与肾实质潜在间隙完全游离肾脏，肾脏游离后在肾下极处游离出输尿管，用牵引条牵拉提起输尿管，同时牵拉提起肾下极，确认右侧下腔静脉或左侧腹主动脉的位置，在下腔静脉或腹主动脉上方紧贴输尿管、肾盂用超声刀向肾窦方向游离，逐渐分离至肾窦腹侧面可见肾静脉，沿静脉血管纵轴方向用超声刀联合吸引器仔细轻柔地游离静脉血管，然后游离切断肾静脉后方结缔淋巴组织，在肾静脉后上方寻找到肾动脉，在距离肾窦远端1.0～1.5 cm处游离切断肾动脉周围淋巴结缔组织，沿肾动脉走行方向游离切开肾动脉鞘，用10 mm腹腔镜长弯分离钳钝性分离出2.0～3.0 cm的肾动脉，然后用10 mm或13 mm的hemolok结扎锁夹闭肾动脉，近心端夹置2枚，远心端1枚，两组结扎锁间靠近远心端切断肾动脉，保留近心端结扎锁远端有2～3 mm的动脉断端，处理切断肾静脉的方法同肾动脉，一般选用16 mm的结扎锁，处理肾动脉中如果发现肾动脉直径小于7～8 mm，不除外有副肾动脉存在，或者是无法确定是否为肾动脉主干，同时难以寻找到其他动脉分支，或者是处理肾动脉困难，可以在肾动脉上夹置一枚结扎锁阻断动脉供血，首先处理切断肾静脉，手术野扩大后进一步游离、确认、处理肾动脉，将切除的肾脏装入标本袋内，肾窝内留置一根引流管经第二操作通道引出，将观察通道切口延长4～5 cm，将装载有切除肾的标本袋经该切口引出体外。
1.3 统计学分析 计量资料采用x±s表示。采用SPSS11.5软件。计量资料使用非配对t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
22例老年患者后腹腔镜肾切除手术均取得成功，平均手术时间(92±15)min，与对照组比较无显著差异。术中出血量平均(35±12)ml，与对照组相比显著差异(P<0.05)。所有患者均未输血，术后1～2 d拔除肾窝引流管，第2天下床活动。术后平均住院日(6.2±1.5) d，与对照组相比有显著差异(见表1)。手术中解剖层次清晰，解剖标识明显，所有肾动静脉处理过程顺利。有6例多支肾动脉，1例分离动脉时距离肾窦较近分离出一支分支动脉，3例分离中肾动脉痉挛，肾动脉直径5.0 mm，术中用结扎锁夹闭分离出的肾动脉阻断供血，首先处理、切断肾静脉，然后分别处理切断多支动脉血管或寻找证实为肾动脉主干。无中转开放手术。术后无血管并发症、淋巴瘘、肾窝积液感染、切口疝等并发症出现。表1 老年后腹腔镜肾切除术组与常规对照组围手术期参数比较与对照组比较:1)P<0.05
3 讨 论
近年来腹腔镜技术在泌尿外科中的应用有了飞跃的发展，在国内迅速普及，在大多数泌尿外科中心已成为治疗肾脏疾病的标准手术方式〔1，2〕 。腹腔镜肾切除术有两种途径，经腹腔镜及后腹腔镜，Gill等〔3〕比较两种手术途径的肾切除术，认为经腹腔途径除手术时间较长外，在其他方面比较两者无统计学意义。本研究对于肾脏良性病变手术均采用后腹腔镜途径，而对于肾恶性肿瘤采用经腹腔途径，比较两种入路有如下体会：①后腹腔途径更直接，对肠腔脏器无干扰;但是操作空间小，无显著解剖标识，立体感差，相对于经腹途径术中出血稍多，相邻器官术中副损伤风险高;②经腹途径虽然有肠腔脏器干扰，有术后肠麻痹、腹腔感染、肠黏连、肠梗阻风险;但是，它的操作空间大，解剖标识明显，术中邻近器官副损伤风险低。无论采取哪种径路，腹腔镜肾切除过程中的关键均为肾动静脉的处理，文献报道手术中肾血管并发症的发生率为0.4%～3.5%〔4，5〕。肾蒂血管主要包括肾脏的动静脉，分别发自腹主动脉及汇入下腔静脉，周围有淋巴结缔组织和脂肪组织包裹，肾动脉一般为一条主干，于肠系膜上动脉下方发自腹主动脉，右侧肾动脉于下腔静脉后方和肾静脉后方走行，左肾动脉位于左肾静脉的后上方，肾静脉与肾动脉伴行，位于其前方，右肾静脉较短，直接汇入下腔静脉，左肾静脉较长，跨越腹主动脉后汇入下腔静脉。常规后腹腔镜肾切除术中游离肾血管的方式是沿肾周脂肪囊游离，在肾脏背侧中部搏动处寻找索状物，然后用超声刀轻柔小心地小束切断周围组织，显露肾动脉，周围无显著的解剖标识，为平面视野，缺乏立体感，肾动脉与腹主动脉或下腔静脉之间无显著的解剖层次，同时对于多根肾动脉的判断缺乏客观依据;Michel等〔6〕报道多中心1 085例腹腔镜下泌尿外科手术，其中肾切除171例，5例由于周围黏连结构层次不清中转开放手术;后腹腔镜中肾静脉位于肾动脉的深部，由于缺乏解剖标识，腹腔镜下容易将腔静脉误当作为肾静脉，导致严重的出血、副损伤〔7〕。由于肾脏良性病变手术，不要求切除肾周脂肪囊，不需要清除腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结缔组织，所以给手术创造一个安全处理肾蒂血管的区域肾窦与腹主动脉或下腔静脉中间的区域，该区域位于肾盂、输尿管与腹主动脉或下腔静脉之间，肾盂、输尿管及其深面的腹主动脉或下腔静脉及肾窦为明显的解剖标识，为寻找、确定肾蒂血管提供安全的客观依据，可以有效的防止大血管的损伤，在该径路中，肾脏的动静脉血管为前后平行关系，增加了手术的立体感，同时肾脏动静脉血管的处理均可以在与肾脏连通的肾上腺动静脉血管及生殖血管远端操作，不需要处理、切断以上血管，减少对肾上腺的影响，减少术中小血管意外出血几率。处理肾动脉时注意不能太靠近肾窦，避免游离一支分支动脉而忽略肾动脉主干，导致严重的出血;肾下极径路处理肾蒂时，可以阻断动脉血管后首先处理切断肾静脉，周围黏连层次结构不清时可将肾动脉夹置一枚结扎锁阻断动脉供血，处理、切断肾静脉后进一步仔细游离、确认肾动脉血管，同时游离结扎肾动脉中要注意肾动脉主干直径，成人肾动脉主干直径平均0.77 cm，动脉直径小于0.4 cm时要注意有无副肾动脉，肾静脉切断后，如果发现残留肾静脉断端膨盈，或是肾脏表面、肾窦部有明显的渗血，说明有副肾动脉存在或是阻断的肾动脉不是肾动脉主干，有足够的空间和明确的解剖标识寻找处理其他肾动脉血管。
采用经肾下极途径在后腹腔镜中处理肾动静脉血管，增加了后腹腔镜中处理肾血管的手术立体感，解剖标识明显，直视下处理肾动静脉血管间隙，可以避免或减少术中腔静脉血管及腹主动脉血管的损伤。在临床上有广阔的应用前景。
【参考文献】 1 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy〔J〕.N Engl J Med， 1991; 324(19)：13701.
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6 Michel S，Laurent S，Philippe S,et al.Multiinstitutional study of complications in 1085 laparoscopic urologic procedures〔J〕.Urology，2001;58：899903.
7 马潞林,黄 毅,卢 剑,等.后腹腔镜下肾切除时肾动静脉的处理〔J〕.中国微创外科杂志，2005;5(6):4278.
