经输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石的护理

经输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石的护理作者：覃凌峰 张翠华    作者单位：广西医科大学第四附属医院外二科    【摘要】  目的 探讨输尿管镜钬激光泌尿系碎石术的术前、术后护理。方法 分析53例泌尿系结石患者行钬激光碎石术的护理要点。结果 本组患者住院时间为5~8d，平均7d，输尿管上段结石排尽率为82.3%；中段、下段结石排尽率为91.6%，并发症发生率为16.9%。结论 针对患者特点，给予患者良好的术前宣教、密切的术后观察是手术成功的关键。    【关键词】  钬激光泌尿系碎石术 泌尿系结石 临床观察 护理　　随着腔镜内技术不断发展，输尿管结石的治疗现多采用无创、微创的治疗方法。输尿管镜钬激光是近期国内外开展的治疗输尿管结石的腔内新技术，钬激光是一种脉冲式固体激光，其波长为21400nm，它的热效应使其能有效粉碎各种成分的结石，同时对周围结构形成热损伤的风险很小，它的有效性、安全性明显高于体外碎石术和其他体内碎石术。我科在2005年10月～2006年10月应用输尿管镜钬激光治疗输尿管结石病人151例，其中复杂性输尿管结石53例。现将护理体会报道如下。1  资料与方法　　1.1  一般资料  本组53例，男37例，女16例，年龄19~67岁，平均43.7岁。输尿管上段结石17例，中段结石6例，下段结石30例。其中合并炎症性肉芽组织21例，另外合并输尿管息肉16例，ESWL术后形成石街5例，并发输尿管狭窄6例，对侧肾萎缩合并肾功能不全1例。结石直径为0.6~2.5cm，平均1.5cm。　　1.2  方法  在连续硬膜外麻醉下，病人取膀胱截石位，逆行置入WolfF8~9.8硬性输尿管镜，抵达结石部位后导入钬激光光纤碎石。合并息肉填塞肉芽组织包裹、结石远端输尿管狭窄者，先用钬激光纤碎石，碎石能量为0.8J~1.0J，脉冲数为8～15Hz，结石完全粉碎至0.2cm以下。碎石后在输尿管内放置双J管4~8周，经行腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVP)检查确认无残石片后拔除双J管。　　1.3  结果  术后4~6周复查结果显示，输尿管上段结石17例，未排尽3例，排尽率为82.3%；中段结石6例，下段结石30例，未排尽3例，排尽率分别为91.6%。并发症发生率为16.9%(9例)，输尿管穿孔3例，术后并发高热5例，双J管移位1例。2  观察与护理　　2.1  术前护理  1) 心理护理：钬激光腔内碎石术是新开展的高科技腔内技术，许多患者对其缺乏了解，担心效果不好及其可能产生的副作用，费用昂贵。作为专科护士，①充分熟知钬激光的工作原理、手术步骤及其优点，根据其不同年龄、性格、文化程度等，通俗易懂地介绍钬激光的基本原理、手术过调、语句，避免压抑患者或家属的情绪，刻意改变患者或家属的观点，避免使用专业词汇，防止发生误解或不被理解而影响交流效果。　　2.2  术后护理  按泌尿外科常规护理及麻醉后常规护理。1）遵医嘱给予抗炎、止血等治疗，严密观察生命体征变化，术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。2）术后腰部疼痛，给予心理护理后多数能缓解，可给予曲马多等止痛措施。3） 导尿管的护理及排尿的观察。术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、折返、阻塞。给予生理盐水冲洗。预防小血块顺双J管下排时堵塞尿管。如果小血块堵塞导尿管、引起尿液引流不畅，予生理盐水以适当压力（1~2kPa）缓慢冲洗，如冲洗无效时，可用α-糜蛋白酶12000U溶于5ml生理盐水经引流管缓慢推入，保留2~5min放开引流管［1］。4）尿液观察：术后排尿出现肉眼血尿为正常现象，但尿色应逐渐变浅直至血尿消失。若发现血尿较多或逐渐加重时应及时通知医师给予处理，可给予大剂量应用止血剂；尿量减少，可能为手术刺激引起输尿管粘膜水肿，或残余结石排出；尿量增多，在排除肾衰后，常是输尿管梗阻已解除的表现。指导患者排尿于透明容器中，静置片刻后用过滤网过滤，以观察残余结石的排出情况。若术中所见有石街形成，可在大量饮水或补充血容量的基础上应用速尿、黄体酮、中药排石冲剂［2］。一般导尿时间为2～3天，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。5）心衰、肺水肿。由于在手术过程中须冲注生理盐水，对于年老体弱的患者和手术时间长的患者，有可能造成吸收入体内水分过多，引起心衰、肺水肿。因此，术后严密观测生命体征。　　2．3  并发症的观察及护理  1）输尿管损伤穿孔。本组有输尿管穿孔3例，为术中置入导丝或输尿管镜不慎可引起，放置双J管可预防梗阻或穿孔的恶化，一般不需手术处理［2］。双J管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出［3］。但如自穿孔处出现尿液外渗加重，则会出现腰腹肌紧张、腰腹部胀痛、腹部隆起、腹膜刺激等症状,需严密观察并报告医生。2）双J管移位。本组双J管移位1例，为患者过于激烈活动所致。嘱患者避免腰部、四肢同时伸展及突然下蹲，以免导管下滑，避免过于激烈活动所致。3）感染。本组高热5例。该手术为逆行操作，有造成感染的可能，另外，双J管梗阻、位置不正确及尿液引流不畅也易引发感染。因此，要注意观察患者体温变化，有无膀胱刺激症或肾盂肾炎症状，尿道口有无脓性分泌物。如果感染，体温>39℃，肾区疼痛，血常规WBC>2.0×109/L，除按高热常规护理外，主要采取加强会阴部护理，鼓励病人多饮水，保持尿量>2000ml/d；保证尿管通畅，冲洗导尿管时严格无菌操作；病人下床活动时引流袋应低于耻骨联合，指导患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液返流致逆行感染；配合行中段尿培养及药敏试验，使用敏感抗生素抗感染治疗［4］。　　2.4  出院健康指导  1）保持尿道口清洁，注意休息。告知患者出院后可能还会有一段时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，属正常现象，如颜色加深，及时来院检查。置双J管的患者于术后4~6周来院拔除。2）平时多饮水，以增加尿量。帮助各种盐类的排出，日饮水量要在3000~4000ml左右［5］，日排尿量应达2000ml，或以尿色始终维持淡黄色为宜。不宜饮用生水和含钙量较高的水，而以饮用磁化水为最佳，养成及时排尿和多运动的习惯。3）给予饮食方面的指导，宣传饮食成分结构与结石的关系，限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，预防为主［6］。少吃含草酸钙多的食品，如菠菜、芹菜、蕃茄、马铃薯、豆制品、动物内脏、咖啡、海制品等，同时告诉病人均应忌食辛辣食物，如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物，养成良好的生活习惯［7］。【参考文献】　　［1］ 刘红云，邹蓉，励惠君.钬激光治疗输尿管结石患者的护理［J］.临床护理杂志，2006（5）1：24-25　　［2］ 耿九菊，尹香云，王丽，等.经内窥镜钬激光治疗泌尿系结石的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（3）：189-190　　［3］ Yinghao S,Linhui W,Songxi Q,et al.Treatment of urinaryc alculi with ureteroscopy and Swis-lithoclast pneumatic lithotriper:report of 150 cases［J］.J endourol,2000,14(3):281-283　　［4］ 李蕾，张思思.钬激光治疗泌尿系结石的护理［J］.实用临床医学，2003，4（4）：103-104　　［5］ 苏红侠.钦激光经输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的护理［J］.温州医学院学报，2006，36（2）：176-177　　［6］ 顾伟.外科护理学［M］.北京：科学技术出版社，2000：366　　［7］ 庞玉玲，朱晓艳，陈慧金，等.经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石的护理［J］.西南军医，2005，7（3）：76-77