急性药（毒）物中毒的血液净化疗法体会

　　作者：王笑薇　　作者单位：安徽医科大学第一附属医院血液透析中心， 安徽 合肥

　　【摘要】 目的：通过对我科室参于的急危重症药(毒)物中毒患者救治工作总结，讨论血液净化疗法对于急性药(毒)物中毒的治疗。方法:我们对于内科常规急救处理措施无效或效果欠佳的急性药(毒)物中毒患者，及时予以血液净化疗法治疗急性中毒及继发的脏器功能损害等并发症，协助清除药(毒)物及其某些有毒代谢废物，对于继发脏器损害，特别是急性肾功能衰竭，适时选择血液透析替代治疗(HD)。结果:在积极内科常规抢救处理同时，严格掌握血液净化治疗指征，有效地提高了重症急性中毒患者的临床救治成功率，挽救了患者的生命。结论:血液净化疗法可提高急性药(毒)物中毒患者的救治成功率。

　　【关键词】 血液净化疗法,急性药(毒)物中毒

　　某些(药)毒物进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，从而导致正常生理功能发生严重障碍，引起一系列代谢紊乱或组织器官的严重损伤，甚至危及生命，临床上称为药(毒)物中毒。急性药(毒)物中毒是临床上常见的急危重症，就诊不及时或处理不当，临床病死率很高。血液净化疗法是藉助血液体外循环及特殊的解毒净化装置，通过吸附、弥散等方法，直接清除血液中残留的尚未被组织及靶器官吸收的药物、毒物，能够减轻或解除毒物对靶器官的持续损害。本文旨在通过对我们参于救治的急危重症药(毒)物中毒患者情况的总结，探讨血液净化疗法在中毒患者抢救中的应用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：本血液净化中心自2006年1月至2009年1月，在严格掌握指征情况下，参与救治了46例急性(药)毒物中毒的患者，男19例，女27例，年龄为2～74岁，平均40±5岁，其中有机磷农药中毒患者为23例;生物毒素中毒7例(蛇咬伤1例，蜂蛰伤4例，鱼胆中毒2例);百草枯中毒6例;酒精中毒1例;毒鼠强1例;降糖药中毒2例(二甲双胍);抗精神病药物4例，不明药物中毒2例。所有患者中，有15例继发肝、肾等重要脏器损害。

　　1.2 治疗过程

　　1.2.1 通路及用材选择：所选接受血液净化治疗的中毒患者均予以深静脉穿刺置管建立血管通路;血透机型号为Gambro AK-95s;根据不同药(毒)物选择使用透析器(Gambro GFS PLUS 16血仿膜透析器或Fresenius Polysulfone F7 HPS透析器);山东廊坊产300g或150g炭肾;血滤器为Fresenius Polysulfone Ultraflux AV-600。

　　1.2.2 治疗方式：对于小分子及水溶性毒物，可选择血液透析(HD)方式;对于中大分子、脂溶性高、与蛋白质结合率高的药(毒)物中毒多选择血液灌流(HP)或血液透析联合血液灌流疗法(HP+HD);不宜搬动的患者亦可选择HP+CVVH疗法。对于继发脏器功能损害，特别是急性肾功能衰竭，适时予以血液透析替代治疗(HD)。

　　1.2.3 治疗过程：个体化抗凝(低分子肝素或普通肝素钠抗凝)，QBmax=220ml/min，根据不同病情制定不同治疗时间和处方，治疗中观察到患者的生命体征较治疗前明显稳定，意识障碍程度减轻，灌流器达到饱和治疗剂量，则可酌情终止单次治疗，根据随访情况决定是否需要后续血液净化治疗。

　　2 结 果

　　在上述应用血液净化疗法的患者中，绝大部分在中毒后24h内救治，其中20例有机磷农药中毒患者，4例抗精神病药物中毒患者，2例不明药物中毒患者，均经行HD+HP治疗平均1～2次后，渡过危险期，并最终痊愈出院;1例酒精中毒患者行HD治疗1次后清醒出院;15例患者继发肝肾等多个重要脏器损害(所有生物毒素中毒患者，百草枯中毒患者及降糖药中毒患者)，初期均予以HD+HP治疗;随后积极采取HD、CVVH等多种血液净化治疗方式综合处理，除降糖药中毒2例患者因严重酸碱失衡死亡外均平稳过渡到多尿期。由此可见，恰当适时的血液净化疗法可有利于提高中毒患者的临床抢救成功率。

　　3 讨 论

　　临床上，针对急性药(毒)物中毒的血液净化疗法主要为HD及HP治疗。在常规内科急救处理后，中毒患者仍存在异常生命体征，并出现深度昏迷，同时伴有一种或多种生命功能降低，如低血压、低通气、低血氧、呼吸暂停，病情仍呈进行性恶化趋势，或患者本身原有代谢或排泄功能器官及重要脏器慢性基础疾病(心、肝、肾等)积极治疗手段可考虑选择及时行血液净化治疗。

　　血液净化疗法治疗急性药(毒)物中毒，具备时效性强的特点，一般认为，触毒6h内进行血液净化效果最佳，此时血液中药物或毒物浓度达到最高峰;在12h后再进行治疗则效果不佳。实际应用中，中毒后24h内若病人生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时选择血液净化疗法，大部分病人仍可望救治成活，若治疗时机长时间延误(>24h)则效果较差。

　　血液净化是清除毒物本身，并不能直接纠正毒物引起的病理改变或脏器功能损害，综合治疗措施和血液净化同步进行是提高抢救成功率的重要环节。在进行血液净化治疗中注意监测重要脏器的功能状态，辅以吸氧、强心、利尿、应用特殊解毒或拮抗剂等措施，特别注意保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化，适当应用呼吸兴奋剂，输血、血浆或白蛋白，使用升压药来维持呼吸、循环功能状态的稳定是提高抢救成功率的关键。

　　对于生物毒素中毒(如鱼胆中毒)，其继发的急性肾功能衰竭，应续以血液透析治疗以协助清除体内有害代谢废物，清除体内相对过载液体，并为进一步积极内科治疗打开静脉通道和容量平台，减轻肾脏负担，促进自主肾功能恢复及病情的良性转归。我们也处理过重症生物毒素中毒继发多脏器功能损害的患者(如蜂蛰伤、毒蛇咬伤)，辅以多种血液净化治疗综合处理，效果颇佳。但对于可产生延迟毒性反应的毒物，如百草枯，易导致不可逆性肺损伤，继发肺间质纤维化，导致呼吸衰竭，多脏器功能衰竭，故即使就诊及时，并接受多种血液净化治疗方式联合治疗，平稳过渡到多尿期，临床救治效果及最终预后亦极差。

　　血液净化疗法涉及血管通路的建立(如深静脉穿刺置管术)、抗凝剂的应用、体外循环建立等，是有创伤、有风险的治疗方式，故目前是急性药(毒)物中毒抢救的重要辅助治疗手段之一，但并非特效或必须，进而不宜作为救治急性药(毒)物中毒的常规治疗手段。所以，对于急性药(毒)物中毒，应强调院前及就近正规医疗机构的常规内科综合急救处理。同时，若能准确把握适应症及禁忌症，及时、恰当地辅以血液净化疗法，往往能收到较好的效果，大大提高急危重症中毒患者的救治成功率。

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