腹腔镜脾血管解剖特点和应用

　　作者：卢榜裕　　作者单位：广西医科大学微创外科中心，广西 南宁，530007

　　【关键词】 腹腔镜,脾血管,解剖,血液疾病

　　自1991年首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)成功实施后，LS在临床上得到较快的推广应用，目前已被作为治疗如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、血小板减少性紫癜等血液疾病的金标准。LS治疗肝硬化门静脉高压症也被证实安全、可行，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、疼痛轻、美容(特别是儿童)等优点，但怎样预防和减少术中脾蒂出血仍是LS的要点和难点。术中不可控制的大出血是导致中转开腹的重要原因，Ohta等[1]把术中出血超过800ml定为大出血，其危险因素依次为肝硬化、门静脉高压、脾肿大、儿童和术前血小板的数量。近几年相关文献报道见表1。出血最重要的原因是对脾血管暴露不充分、解剖不熟悉，掌握脾血管的解剖位置及其变异，充分暴露脾血管能减少术中出血和中转开腹率，提高LS的安全性[2]。 因此，掌握腹腔镜下脾血管的解剖对腹腔镜脾手术具有重要的意义。 表1 近几年文献报道的LS中转开腹情况

　　作者完成时间例数(n)中转例数(n)中转率(%)中转原因Brethauer SA[3]200665711血管破裂Pomp A[4]200513186血管破裂(4例)RuizTovar J[5]20072015血管破裂Park AE[6]200020063血管破裂Casaccia M[7]2006379256.6血管破裂及其他卢榜裕20098356.02血管破裂

　　对脾脏血管解剖的研究主要集中于脾蒂血管，多数学者认为脾动脉可分为2种类型：(1)分散型：约占脾动脉分支类型的80%，其特点是脾脏动脉主干相对较短，脾脏叶动脉相对较长且直径较细;(2)集中型：约占20%，其特点是脾脏动脉主干相对较长，脾脏叶动脉相对较短且集中。也有学者把脾动脉分为3型，即分散型、集中型和梳型，梳型其实是集中型的一种，此型的脾脏动脉主干最长，而叶动脉相对更短。脾动脉在脾门附近分出终末支，即脾叶动脉，为二级脾蒂血管。脾叶动脉分支形式有3种：一支型(占3.0%～5.7%)、二支型(占76.9%～98%)和三支型(占2.0%～23.8%)。根据以上的解剖特点，国内部分学者提出了腹腔镜原位二级脾蒂离断脾切除术[8，9]，即根据脾蒂的位置，将脾血管主干定为一级脾蒂，支配脾叶的血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法，二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法。认为原位二级脾蒂离断可减少血管牵拉和内膜损伤，降低术后脾静脉、门静脉血栓及脾热发生率，而且由于腹腔镜的放大作用，可较易分出脾蒂的二级血管分支并进行结扎切断。此方法对脾蒂的处理具有一定的借鉴意义，但也存在缺陷：(1)脾蒂二级血管分支的暴露有时非常困难，胰尾常伸入脾蒂，脾门和胰尾可紧紧贴在一起，这时很难暴露脾蒂二级血管分支，强行分离可导致胰腺损伤;(2)此法具有一定的盲目性，如果脾动脉是集中型分布，脾叶动脉分支很短，实施起来较困难，此时应用一级脾蒂离断法较合适。因此，腹腔镜下明确脾动脉的解剖分型，根据其解剖分型采取不同的处理方法，做到有的放矢，可大大增加安全性，减少出血和中转开腹率。

　　腹腔镜下由于放大作用和空间视野的变化，脾血管解剖特点与开腹手术有一定差别，针对这种情况我们进行了初步探索。我中心为83例患者行LS，其中男54例(65.1%)，女29例(34.9%)，平均27.6岁，其中血液病48例，肝硬化30例，脾囊肿2例，脾血管瘤2例及脾破裂1例。在腹腔镜二维视野下见脾动脉壁厚，表面灰白色，管径较静脉细，有搏动;脾静脉壁薄，紫红色，管径较动脉粗，无搏动。腹腔镜下胰尾与脾门距离一般<1cm，部分胰尾与脾实质直接相贴。参考Michels的脾血管分型方法，我们根据腹腔镜下脾动脉结扎后脾缺血的解剖特点分型：(1)Ⅰ型：分支型，61例(73.5%)，见图1，在胰腺段结扎脾动脉后脾脏部分颜色变暗，呈地图状(见图2);镜下见脾门血管分为4～6支，脾上下极动脉在脾动脉结扎处之前已发出，除来源于脾动脉主干外，上极动脉还可来源于胃短动脉，脾下极动脉可来源于胃网膜左动脉，脾动脉分支进入脾脏占脾脏面的3/4～4/5;(2)Ⅱ型：主干型，20例(24.1%)，见图3，在胰尾段结扎脾动脉后整个脾脏颜色变暗(见图4);镜下见脾门血管分为2～4支，脾动脉分支进入脾脏占脾脏面的1/2 以下;(3)Ⅲ型：迷走型，2例(2.4%)，见图5，胰腺段内未能找到脾动脉。

　　另外我们根据腹腔镜下脾动脉的走行特点分型：(1)I型：脾动、静脉相伴走行于胰体尾上缘，一般动脉在静脉的上方;(2)Ⅱ型：脾动脉走行于胰体尾上缘，脾静脉在胰腺后面;(3)Ⅲ型：脾动、静脉均在胰腺后面;(4)Ⅳ型：胰体尾周围未找到脾动脉。同时我们还发现肝硬化门静脉高压患者因脾门血管分支高度迂曲扩张，镜下动静脉分支位置不定，差异较大。这些病例即使结扎了脾动脉主干，脾脏缺血性改变仍不明显，可能与脾周血管侧支循环的形成有关。这些腹腔镜脾血管的分型特点，对腹腔镜全脾或部分脾切除术有一定的指导意义。如果是分支型(Ⅰ型)，可采用二级脾蒂血管离断法，同时应特别注意未结扎的脾动脉分支(多为上、下极动脉)的解剖结扎处理;若为主干型(Ⅱ型)，可采用一级脾蒂离断法，即先完全分离脾周韧带，脾蒂用丝线捆扎，然后用LigaSure切断脾血管，节约了手术分离每支血管的时间;若是迷走型(Ⅲ型)，未找到脾动脉，可不必强求寻找脾动脉并结扎，脾血管留在处理完脾周韧带最后解剖脾门时处理，操作需小心轻柔。肝硬化门静脉高压症患者血管迂曲扩张明显，仅结扎脾动脉并不能减少脾脏血供，应将动、静脉解剖后分别结扎离断，然后对扩张的分支仔细解剖并离断，操作应轻柔仔细。胰尾紧贴脾门，脾蒂在胰尾后面者，若直接解剖脾门易损伤胰尾，此时可从下方小心、仔细游离胰尾背面并向右上方翻起，显露脾蒂后再处理脾门血管;如果脾门位置深在，可先离断脾周韧带，将脾脏向上方翻起，然后于后下方处理脾门血管。

　　随着对脾的免疫及生理功能的进一步认识，为了保存脾的免疫功能，防止脾完全切除后的爆发性感染(主要是儿童)，许多学者开始进行脾部分切除术的相关研究，腹腔镜技术的发展也为腹腔镜脾部分切除术提供了可能，相关的报道近几年逐渐增多，主要针对地中海贫血、球形红细胞增多症等血液疾病，及脾囊肿、脾血管瘤等脾肿瘤。目前认为此技术安全可行，而脾血管的解剖对脾部分切除术尤显重要，根据脾血管的解剖选择脾切除的范围，如脾上极或下极，切除范围约占脾体积的25%。对此我们认为可以选用脾动脉试夹闭法，若为主干型，在胰尾段试夹闭脾动脉后整个脾脏颜色变暗，则不结扎其主干，处理完脾周韧带仔细解剖脾门，保留其二级分支的一支，或胃短血管脾上极的分支，或胃网膜左血管脾下极的分支，然后行脾部分切除术。若是分支型，在胰腺段试夹闭脾动脉后脾脏部分颜色变暗，呈地图状，脾上极或下极颜色不变，由于胃短血管脾上极的分支或胃网膜左血管脾下极的分支对脾上、下极的支配，可结扎脾动脉，然后根据脾颜色的变化切除部分脾脏，做到有的放矢，提高腹腔镜脾部分切除术的成功率和安全性。

　　总之，我们必须完全熟悉腹腔镜下脾蒂血管的解剖，提高手术的安全性，减少中转开腹率，才能更好地开展LS。

　　【参考文献】

　　[1] Ohta M，Nishizaki T，Matsumoto T，et al.Analysis of risk factors for massive intraoperative bleeding during laparoscopic splenectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12(6):433437.

　　[2] Machado MA，Makdissi FF，Herman P，et al.Exposure of splenic hilum increases safety of laparoscopic splenectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(1):2325.

　　[3] Brethauer SA，Chalikonda S，Dan A，et al.Longterm outcomes after laparoscopic splenectomy for splenomegaly[J].Journal of Clinical Oncology，2006，24(18S):17527.

　　[4] Pomp A，Gagner M，Salky B，et al.Laparoscopic splenectomy:a selected retrospective review[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(3):139143.

　　[5] RuizTovar J，Pérezde Oteyza J，AguileraVelardo A，et al.Laparoscopic splenectomy:7year experience[J].Cir Cir，2007，75(4):287291.

　　[6] Park AE，Birgisson G，Mastrangelo MJ，et al.Laparoscopic splenectomy:outcomes and lessons learned from over 200 cases[J].Surgery，2000，128(4):660667.

　　[7] Casaccia M，Torelli P，Squarcia S，et al.The Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS) a retrospective review of 379 patients undergoing laparoscopic splenectomy[J].Chir Ital，2006，58(6):697707.

　　[8] 李国庆，张超王，旺河，等.腹腔镜原位二级脾蒂离断脾切除术21例[J].临床医学，2008，28(8):34.

　　[9] 陈小伍，王卫东，冯剑平，等.腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除[J].中国微创外科杂志，2008，4(1):2425.