免疫性血小板减少性紫癜发病机制的研究进展

　　作者：李秀芹综述,曾令宇审校　　作者单位：徐州医学院附属医院血液科，江苏徐州

　　【摘要】免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是机体免疫系统异常致使血小板破坏过多、生成减少，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。传统观念认为机体产生抗血小板抗体介导血小板在单核吞噬细胞系统破坏。近几年来越来越多的研究结果表明ITP是一种异质性疾病，体液免疫、细胞免疫异常及血小板生成障碍共同参与其发病过程。

　　【关键词】 免疫性血小板减少性紫癜,免疫,发病机制

　　免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura, ITP)既往也称特发性血小板减少性紫癜，其特点是外周血小板显著减少伴骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血为主要表现。ITP是临床常见的出血性疾病，约占出血性疾病的30%,该病的年发病率为5/10万～10/10万。ITP患者大部分预后良好，少数患者需住院治疗，其病死率约1%[1]，主要死于致死性颅内出血。关于ITP的发病机制尚未完全明了，1951年Harrington自己输注ITP患者的血浆后迅速出现外周血血小板减少，证实ITP患者体内存在抗血小板因子，从此开创了ITP的免疫学研究。此后50多年的研究主要集中在体液免疫方面，认为机体体液免疫异常，患者体内产生的抗血小板抗体介导血小板在单核吞噬细胞系统破坏，导致血小板减少。但是这并不能解释所有ITP的发病情况，如50%～70%的ITP患者体内可检测到抗血小板抗体，阴性结果不能排除诊断。因此近年ITP发病机制的研究扩展到细胞免疫及血小板生成障碍等方面。大量研究表明细胞免疫及抗血小板抗体介导巨核细胞质量异常在ITP的发病机制中亦发挥重要作用。目前认为体液免疫、细胞免疫异常及血小板生成障碍参与了ITP的发病过程。

　　1体液免疫的作用

　　已证明自身免疫性疾病患者体内均可检出针对自身抗原的自身抗体和(或)自身反应性B细胞、T细胞。ITP是一种器官特异性自身免疫性疾病。50%～70%的ITP患者体内可检测到抗血小板抗体，主要为IgG型并针对血小板膜GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/IX[2-3]。抗血小板抗体与血小板相应抗原结合形成抗原抗体复合物被单核吞噬细胞系统吞噬破坏，同时也可激活补体系统，导致血小板的裂解。ITP患者产生自身抗体的机制主要包括：①分子模拟与交叉反应。针对外来抗原(尤其是病原微生物)的抗体与自身抗原交叉反应是诱发自身免疫异常的重要因素。病原微生物感染后机体产生针对外来抗原的抗体因分子模拟与血小板膜糖蛋白产生交叉反应。Takahashi等[4]报道幽门螺杆菌感染后可发生ITP，并且近年发现80%儿童急性ITP发病前2周内有上呼吸道病毒感染史。②表位扩展。在自身免疫性疾病的发生过程中，抗原递呈细胞(APC)摄取破坏的组织碎片并将自身抗原的隐蔽表位提呈给自身反应性淋巴细胞克隆，此现象称为表位扩展。衰老的血小板被树突状细胞摄取后加工促使隐蔽抗原暴露，导致自身淋巴细胞活化并产生抗体[5]。

　　2细胞免疫的作用

　　目前越来越多的研究证据表明细胞免疫异常在ITP发病过程中发挥着重要的作用。T细胞及其分泌的细胞因子激活B细胞产生抗血小板抗体介导血小板破坏。Kuwana等[6]研究发现了针对血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的自身反应性T细胞,这些自身抗原特异性T细胞几乎都是CD4+ T细胞，证明CD4+ T细胞的激活是导致慢性ITP患者产生自身抗体的主要原因。

　　2.1自身反应性T细胞的异常活化正常情况下机体T细胞经历阴性选择后不会介导自身免疫性疾病的发生。ITP患者外周血出现CD4+CD8+ T细胞群，该群细胞为逃离了阴性选择的自身反应性T细胞，在正常情况下处于无能状态，发病时被激活参与ITP的病理过程。自身反应性T细胞可能通过以下途径被激活：①血小板衰老被树突状细胞摄取递呈给T细胞使之活化增殖[7];②共刺激分子的过度表达。自身反应性T细胞因APC表面共刺激分子表达低下或缺失而处于无能状态。赵艳霞等[7]研究发现ITP患者外周血淋巴细胞CD86表达较对照组增高。Nagahama等[8]发现ITP患者血浆可溶性CD154 水平明显升高。自身反应性T细胞活化后作用于B细胞使B细胞活化产生抗血小板抗体，破坏血小板。ITP患者活化的T细胞具有抗凋亡的作用，活化的自身反应性T细胞不能通过激活诱导的细胞凋亡途径被消除[9]，使得自身反应性T细胞持续活化破坏血小板。

　　2.2T细胞亚群的失调T细胞主要分为CD4+ T细胞和CD8+ T细胞，CD4+/CD8+ T细胞之间的平衡是维持机体免疫稳定的中心环节。冯建军等[10]研究发现ITP患者存在CD4+/CD8+ T细胞比例失衡，提示T细胞亚群失调参与了ITP的发病过程。近年来随着免疫学研究的发展，根据CD+ T细胞的生物学特性将其分为Th1、Th2、调节性T细胞(Treg)等，相关研究表明各T细胞亚群与ITP的发病有一定联系。

　　2.2.1Th1/Th2失衡Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ、TNF-β等调节细胞免疫，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等参与体液免疫。Th1/Th2之间的平衡是维持机体免疫稳定的重要环节。Panitsas等[11]用荧光定量RT-PCR法检测细胞因子基因表达，发现ITP患者Th1细胞因子IL-2、IFN-γ表达水平较健康者升高，而Th2细胞因子IL-4、IL-10表达水平下降。Stasi等[12] 用流式细胞术(FCM)测得ITP患者IL-4+ T细胞比例较健康对照组明显降低，而IFN-γ无明显变化。以上研究提示ITP患者存在Th1/Th2优势反应，Th1/Th2失衡可能是ITP发病机理之一。

　　2.2.2调节性T细胞异常Treg是具有免疫调节作用的T细胞亚群。目前发现的Treg有天然调节性Treg、Tr1细胞等，其中主要为天然调节性Treg，其表型特征为CD4+CD25+FOXP3+，占健康人群外周血CD4+ T细胞的5%～10%。Treg具有抑制抗原特异性T细胞的免疫反应并维持外周耐受的作用 [13-14]。Sakakura、Liu等[15-16]用FCM检测ITP患者及健康对照组外周血CD4+CD25+ Treg细胞，发现ITP患者CD4+CD25+ Treg细胞比例较健康对照者明显减低。Treg数目减少，免疫调节功能减弱，使得自身反应性T细胞异常活化持续破坏血小板。

　　2.3细胞毒作用抗血小板抗体与血小板相应抗原结合后介导血小板在单核吞噬细胞系统破坏，其中脾脏是主要的血小板破坏部位，但是经历脾切除的患者大多在1年内复发[17]。据统计约40%的ITP患者检测不到血小板相关抗体，因此还存在其他的血小板破坏机制。2003年Olsson等[18]研究发现ITP患者CD8+ T细胞可通过细胞毒作用破坏血小板。Zhang等[19]将ITP患者的CD8+ T细胞与血小板共同孵育出现血小板溶解现象。以上研究提示CD8+ T细胞介导的细胞毒作用是ITP患者血小板减少的原因之一。2008年Olsson等[20 ]研究发现ITP患者骨髓中CD3+ T细胞和CD8+ T细胞数量明显高于健康对照组，表明ITP患者的血小板在骨髓中亦受到CD8+ T细胞的细胞毒作用的破坏。

　　3巨核细胞异常

　　骨髓巨核祖细胞在巨核细胞集落刺激因子和血小板生成素(TPO)调控下分化、增殖发育成熟并产生血小板。ITP患者骨髓巨核细胞成熟障碍，表现为缺少胞质颗粒及血小板形成减少，胞质及胞核呈退行性变。Houwerzijl等[21]观察到ITP患者巨核细胞超微结构存在凋亡和副凋亡(para-apoptosis：非凋亡形式的程序性细胞死亡)现象，表现为线粒体空泡肿胀、质膜变厚、核内染色质浓缩。另外巨核细胞在成熟过程中细胞膜表面表达血小板膜抗原GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ[22]， 能够被自身抗血小板抗体识别结合。McMillan等[23]体外实验证实了ITP患者的血浆含有抗GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ的抗体，可抑制巨核细胞成熟，使血小板生成减少。ITP患者体内抗血小板抗体和巨核细胞结合影响巨核细胞的成熟和血小板的释放，并可能触发ITP患者体内巨核细胞程序性死亡。

　　综上所述，ITP是一种异质性免疫性疾病，多种机制参与其发生发展过程。临床上应根据其不同的发病机制采取相应的治疗策略，做到分型施治，个体化治疗。但是ITP的发病机制尚未完全明了，仍需进一步研究，为更有效地治疗ITP提供理论依据。

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