内外科治疗高血压中等量脑出血的效果比较

　　　作者：岳高峰，黄梅，张莲菊，魏俊霞，吴磊 作者单位：遂平县人民医院心血管内科,河南 遂平 463100

　　【摘要】 目的 比较内科治疗与微创穿刺血肿吸出治疗高血压中等量脑出血的临床效果。方法 将158例高血压中等量脑出血(20～40ml)患者随机分为内科组和外科组各79例，内科组采用内科常规保守治疗，包括降低颅内压，对症处理，康复治疗等，外科组基于内科常规治疗基础上，采用血肿穿刺吸出术治疗;治疗中出现难以控制的颅内高压需要改为开颅减压者退出研究，观察急性期再出血、血肿残留和并发症发生率;对神经功能缺损程度评分(CNIS)和日常生活能力(ADL)分级。结果 (1)急性期内科组和外科组血肿残留分别为46例(64.79%)和16例(21.33%);外科组再出血发生率微高于内科组，但差异未达到统计意义。(2)两组治疗后神经功能评分显著下降，与治疗前比较差异显著，P<0.01;以外科组下降幅度更为明显，P<0.01。(3)6个月时外科组日常生活能力分级优于内科组。结论 内科保守治疗和微创血肿吸出术均是治疗高血压中等量脑出血的有效方法，但外科治疗优于内科保守治疗。

　　【关键词】 脑出血;高血压;外科治疗;内科治疗

　　高血压脑出血(HICH)是老年死亡的首位因素。内外科均是治疗的有效方法，对出血量较少未形成脑疝的患者主要以内科保守治疗为主，对出血量多，颅内严重高压患者多采用外科开颅治疗，而对于脑内中等量(20～40ml)出血的患者采用保守治疗或是手术治疗目前尚存争议，单纯保守治疗有可能发展为严重脑疝而危机生命，外科手术可能会使部分患者接受过度治疗，为了比较单纯内科保守治疗和外科治疗的效果，笔者采用前瞻性、随机、对照方法对158例HICH患者进行了研究，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　入选标准：(1)有高血压病史，符合第四届全国脑血管病会议修订的有关高血压脑出血的诊断标准[1];(2)CT或MRI提示颅内出血量20～40ml;(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)≥7分;(4)患者家属或本人知情同意。排除标准：(1)发病时间>72h;(2)颅内肿瘤、外伤、血管畸形;(3)脑疝形成，需要立即开颅减压治疗者;(4)弥漫性脑出血。剔除标准：治疗中突发颅内高压，生命体征不稳，转外科手术治疗或需要大骨瓣开颅减压者。

　　1.2 分组方法

　　按照入选和排除标准2006年2月～2008年12月我院共纳入研究对象158例，随机数字表法分属内科组和外科组各79例。研究中内科组转微创穿刺和开颅减压手术治疗8例，外科组改大骨瓣开颅减压术4例，差异无统计学意义。按照剔除标准，最终单纯内科治疗和微创穿刺治疗者分别为71例和75例。内科组男40例，女31例;年龄39～84(58.35±10.57)岁;血压165～231/85～116mmHg;发病至治疗时间0.5～46(6.35±3.65)h;血肿量20～39(28.35±4.36)ml;GCS评分7～13.36(10.21±2.35)分;基底节区出血46例，小脑出血8例，皮质下出血5例，原发侧脑室出血5例，其他部位出血7例。外科组男43例，女32例;年龄38～82(57.69±11.65)岁;血压160～228/83～118mmHg;发病至治疗时间0.5～25(5.71±4.54)h;血肿量20～38(39.24±5.28)ml;GCS评分7～13.97(10.01±2.97)分;基底节区出血42例，小脑出血9例，皮质下出血8例，原发侧脑室出血4例，其他部位出血12例。两组一般资料比较无统计学差异，P>0.05。

　　1.3 治疗方法

　　内科组 常规控制血压，脱水降颅压，营养支持治疗，神经保护剂应用，并发症防治，及早介入功能锻炼、针灸、按摩等康复措施。外科组 微创穿刺血肿抽吸，脑外引流术。

　　1.4 观察项目

　　记录急性期内再出血、血肿残留和死亡情况;评价神经功能缺损程度(CNIS)[2]和日常生活能力(ADL)，分为五级：完全恢复社会和日常生活能力为Ⅰ级;部分恢复社会活动或可独立生活为Ⅱ级;生活需他人帮助，持拐可行走为Ⅲ级;卧床但有意识为Ⅳ级;植物状态生存为Ⅴ级。

　　1.5 统计分析

　　以均数±标准差(±s)描述神经功能评分，自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用随机样本t检验，再出血、血肿残留和死亡率的比较采用χ2检验，日常生活能力分级比较采用非参数Ridit分析，统计软件为SPSS16.0。

　　2 结 果

　　2.1 急性期再出血、血肿残留和死亡情况比较

　　急性期(发病14d)内科组和外科组血肿残留分别为46例(64.79%)和16例(21.33%)，差异显著，P=0.000;两组再出血和死亡发生率差异无统计学意义，死亡原因均为脑疝形成和呼吸衰竭，见表1。表 1 两组再出血、血肿残留和死亡率比较[n(略)]

　　2.2 神经功能缺损评分比较

　　两组治疗后神经功能评分显著下降，与治疗前比较差异显著，P<0.01;以外科组下降幅度更为明显，P<0.01，见表2。表2 两组患者神经功能评分比较(略)注：* P<0.05 VS 内科组;# P<0.01 VS 治疗前

　　2.3 ADL分级比较

　　治疗后6个月时随访，内科组和外科分别随访到65例和68例，外科组日常生活能力分级优于内科组，见表3。表 3 两组ADL分级比较[n(略)]注：内科组=0.414，外科组=0.582，P=0.000

　　3 讨 论

　　高血压脑出血具有典型的高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点[3]。影响患者预后的主要因素有出血部位、血肿最大直径或血肿容量、血肿是否破入脑室、血肿扩展方向、入院时神经功能障碍程度、入院时血压、年龄及基础疾病等因素[4]，其中尤以出血部位和出血量影响最大。脑出血的病理生理机制是脑水肿、颅内高压、脑疝形成、脑干受压移位、脑组织缺血及血肿降解产物对脑组织的毒性作用导致神经结构和功能改变。因此，降低颅内压、快速清除血肿、解除脑组织受压是降低病死率和致残率的关键[5]。内科保守治疗对小量出血患者固然是最为合理的治疗方法，但对于中等量血肿的患者，随时都有脑疝形成而危机生命的可能，其病死率和致残率都较高。微创穿刺血肿碎吸术虽然微创，但毕竟对脑组织产生二次损伤，且有可能继发再次出血使病情加重，因脑水肿导致的颅内高压，即使微创将血肿清除也不能解除脑干受压。因此，如何权衡各种治疗方法的优劣利弊而作出合理选择，是临床医生无法回避的挑战。目前，在相同条件下内科治疗和微穿刺吸出技术的确切疗效的随机对照研究证据尚少。高血压脑出血选择内科还是外科治疗的争议焦点在于预后好坏，因此，探讨内科治疗和外科治疗的效果十分必要。

　　韩战栓等[6]从血肿残留、生存状况和神经缺损评分和日常生活能力等方面研究了微创穿刺血肿引流术与保守治疗高血压脑出血的效果表明：与内科保守治疗比较，除急性期再出血发生率较高外，微创穿刺治疗的生存曲线高于内科组，神经评分和ALD评分也优于内科组。高血压脑出血患者的意识状态GCS评分与预后的关系极为密切，姚洁民等[7]研究显示：GCS 15-12与GCS 5-3时，内外科治疗效果相似;而GCS 11-6时，外科治疗的预后优于内科治疗。刘小北等[8]研究表明：微创穿刺和内科保守治疗的总有效率分别是76.19%和32%，P<0.01，治疗1个月时微创穿刺神经功能评分减少值(15.71± 9.57)分，而内科组为(3.30±4.43)分，P<0.01。本研究外科组急性期血肿残留率21.33%，明显低于内科组64.79%的血肿残留率。后续的神经缺损和6个月时的日常生活能力评分外科组优于内科组，证明外科治疗较内科治疗有更为良好的预后，与相关报道结果相同[9]。由于手术能及时清除血肿，解除急性占位对脑组织的挤压，使受压而尚未破坏的神经元有恢复的可能，给良好的预后创造了条件。但本资料中外科组再出血的发生率为22.67%，内科组12.68%，差异虽然无统计意义，但尚需累积样本进一步观察。

　　总之，由于微创穿刺为急性高血压脑出血治疗开辟了新的途径。内科医生在处理此类患者应根据患者的表现、血肿量大小确定治疗方案，对于出血量小于20ml的患病者可首先考虑保守治疗，对于出血量大于20ml者应由内外科医生共同参与制定科学的治疗方案，最大限度地促进患者康复，争取良好预后。

　　【参考文献】

　　[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29 (6)：379～380.

　　[2]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29 (6)：381～383.

　　[3]王文志，刘红梅，李涤.微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究[J].中国现代神经疾病杂志，2005，5(2)：79～83.

　　[4]向本友，杨期明，苏化庆，等.微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血的临床研究[J].神经疾病与精神卫生，2006，6(1)：31～34.

　　[5]韩战栓，王红涛，陈素娟.高血压脑出血微创穿刺血肿引流术与保守治疗的随机平行对照研究[J].中国现代神经疾病杂志，2009.9(1)：92～94.

　　[6]姚洁民，曾先捷.内外科治疗高血压脑出血疗效比较分析(附178 例报告)[J].广西医学，1999，21(4)：622～624.

　　[7]刘小北，于小华，阎胜利.微创穿刺治疗高血压脑出血与内科治疗比较[J].中风与神经疾病杂志，2005，22(5)：447～448.

　　[8]龚涛，易俊.微创清除与保守治疗高血压脑出血的效果比较[J].中国全科医学，2004，7(17)：1255～1256.

　　[9]李放治，石明轩，阳勇云，等.微创外科与内科治疗高血压脑出血疗效的比较[J].医学临床研究，2005，22(2)：203～204.