带涤纶套血液透析导管在透析中的应用

　　　作者：唐 舸 唐舸(1965),男，研究生，内科副主任医师，肾内科主任。研究方向：肾脏疾病与血液净化。 作者单位：(广西钦州市第二人民医院肾内科 广西 钦州 535000)

　　【摘要】 目的:观察带涤纶套血液透析导管的血液透析患者使用及并发症情况。方法:以我院2006年1月至2009年3月留置带涤纶套血液透析导管经左侧锁骨下静脉置管的35例患者为研究对象，收集其临床资料，分析置管后血栓形成和导管相关性感染的发生情况。结果:35例经左锁骨下静脉置管全部成功，导管置入后X线下复查全部位于上腔静脉与右心房交界处，置管成功率为100%。血流量均大于200ml/min，导管连续使用12月以上10例，6月以上18例，超过3月7例。共发生导管内血栓形成9例(占25.7%)，其中合并其它部位血栓形成3例(占8.5%)，左锁骨下静脉内血栓形成3例，其中1例同时合并上腔静脉内血栓形成和左颈内静脉内血栓形成。导管相关性感染2例(5.7%)。结论:带涤纶套血液透析导管的置入可解决许多不适合进行造瘘手术且外周血管条件差的患者的血管通路问题。锁骨下静脉置管同样安全和方便。

　　【关键词】 血液透析通路;血液透析;带涤纶套导管;并发症

　　Application of the percutaneous cuffed dual lumen catheter in hemodialysis

　　Tang Ge

　　【Abstract】Objective:To observe the polyester cover with hemodialysis Cuffed dual lumen catheter use and complications in hemodialysis patients. Methods:To our hospital from January 2006 to March 2009 with a polyester cover indwelling hemodialysis catheter through the left subclavian vein catheter 35 patients were studied, to analysis the clinical data collection, after catheter thrombosis and catheter-related infections were observed. Results:35 cases of patients were all successful by catheter through left subclavian vein cannulation and located in the superior vena cava and right atrium junction under X ray review. Blood flow more than 200ml/min, catheter use more than 12 months in 10 cases, 18 cases over 6 months, exceed 3 months in 7 cases. Catheter thrombosis occurred in 9 cases (25.7%), left subclavian vein thrombosis in 6 cases, other parts of thrombosis in 3 cases , 1 case complicated with superior vena cava thrombosis and left carotid vein thrombosis. Catheter-related infection in 2 cases (5.7%).Conclusion:Polyester cover with hemodialysis catheter placement is not suitable to solve many of ostomy surgery and peripheral vascular patients with poor vascular access problems. Subclavian vein catheter equally safe and convenient.

　　【Key words】Hemodialysis access; Hemodialysis; Cuffed catheter; Complication 良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。血管通路的类型有临时性动静脉直穿、动静脉内瘘和中心静脉置管术等，而血管内瘘是的三年通畅率可达80%[1]，最长使用可达10年以上[2]。但临床上有相当一部份患者因血管条件差，不适合或无法行内瘘手术，或新建内瘘未成熟前及急性肾功能不全患者行急症血透治疗，中心静脉置管术则是简单快捷的过渡性措施之一，带涤纶套血液透析导管其结构较普通双腔导管有较大改进，6月使用率为60%，1 年的使用率约为40%左右[3]。我院从2006年1月至2009年3月间共进行带涤纶套血液透析导管经左侧锁骨下静脉置管35例，现进行总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料:本组35例中男性20例，女性15例，年龄16～87岁，平均(52.3±9.3)岁。均为慢性肾功能衰竭患者,其中原发病为慢性肾炎9例，糖尿病肾病10例，狼疮性肾炎5例，慢性梗阻性肾病5例，其它6例。术前B超检查双侧锁骨下静脉内径及血流情况及血小板、凝血功能，评估心功能等。

　　1.2 置管方法:使用美国Quinton公司生产的带涤纶套血液透析双腔导管，长16cm，直径型号为10Fr，两腔内径型号为12Ga，均在介入治疗室X线引导下进行左侧锁骨下静脉置管。

　　应用Seldinger置管技术操作，并采用撕脱型扩张导管置管法，置入导管后X线复查确定导管前端位于上腔静脉内。皮下导管部分长约15 cm，带一涤纶环固定，涤纶环距导管皮肤出口处约2～3 cm。导管出口处用无菌纱布覆盖。

　　1.3 观察内容:血液透析时血流量大于200ml/min为血流量充足。观察是否有渗血、局部血肿、感染，每3个月B超检查导管及周围深静脉是否有血栓形成。

　　2 结果

　　2.1 35例经左锁骨下静脉置管全部成功，导管置入后X线下复查全部位于上腔静脉与右心房交界处，置管成功率为100%。血流量均大于200ml/min，导管连续使用12月以上10例，6月以上18例，超过3月7例。本组患者中死亡15例，转肾移植2例，3例建立内瘘后弃用，现仍在使用15例。

　　2.2 并发症:本组共发生导管内血栓形成9例(占25.7%)，其中左锁骨下静脉内血栓形成6例，其它部位血栓形成3例，其中1例同时合并上腔静脉内血栓形成和左颈内静脉内血栓形成。单纯发生导管内血栓者予以尿激酶进行溶栓处理，如同时合并其它部位血栓形成给予导管内尿激酶溶栓处理的同时暂时停用导管，全身予以低分子肝素钙及华法令进行抗凝治疗。导管相关性感染2例(5.7%),均经导管内血培养为肺炎克雷白细菌感染，经使用抗生素封管和全身治疗2周后治愈。未发生血胸、气胸及纵膈气(血)肿情况。

　　3 讨论

　　维持性血液透析患者存活期延长和老年患者增多，及部分患者外周血管条件差使血管内瘘无法建立或建立后内瘘血流量不足、直接外周动脉穿剌困难或造成假性动脉瘤、老年人心功能不能耐受内瘘手术或患者存活期短等，这些患者的血管通路问题日显突出。中心静脉置管则是简单快捷的过渡性措施之一，带涤纶套血液透析导管其结构较普通双腔导管有较大改进，双管并行排列，开口均位于前端，相隔一定距离，克服了普通导管双腔开口于侧壁导致因负压贴到血管壁而引起的血流量不足，同时其带有的涤纶环使导管固定更可靠，不易造成导管的脱落。导管相关性感染及导管内血栓形成是其常见并发症，也是影响其使用时限的主要原因[4]。静脉留置导管处血栓形成的机制可能与血管损伤、血液在导管周围形成涡流、血流淤滞和高凝状态有关[5]，同时也可能与导管留置时间过长、肝素用量不足和管路受压扭曲有关。若确认管腔内已有血栓形成，切不可强行推注，以防止血栓脱落导致栓塞，可用浓度5000-10000U/ml的尿激酶生理盐水溶栓，保留15-30分钟，抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，无效者30分钟后可重复。预防导管血栓形成应严格执行三步封管法，即第一步：回抽并去掉管内原有肝素;第二步：生理盐水各2-3ml弹丸式注入动静脉管腔内;第三步：缓慢注入肝素或肝素盐水。如患者存在高凝状态，适当的全身抗凝是很有必要的。本组发生导管内血栓形成9例(占25.7%)，经上述处理后8例可正常使用，仅1例在血栓稳定后进行了拔管。至于中心静脉置管选用血管问题，多数报道认为颈内静脉置管为首选的置管方法，紧急情况下临时性插管可选用股静脉，锁骨下静脉置管操作技术要求较高，易出现静脉狭窄、导管堵塞、气胸、纵膈血肿等情况。本组35例均选用锁骨下静脉置管未发生上述情况，全部一次插管成功。

　　导管感染是置管常见的远期并发症，也是被迫拔除导管的主要原因[6]。本组导管感染发生2例(5.7%)，均经导管内血培养为肺炎克雷白细菌感染，经使用抗生素封管和全身治疗2周后治愈。预防导管感染应加强医护操作中的无菌观念，特别是肝素帽的彻底清洗、消毒和导管的无菌包扎，并定期更换敷料。

　　总之，血透病人的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。建立血管通路的方法很多，临床医生应根据患者的情况选择合适的血管通路。带涤纶套血液透析导管的置入可解决许多不适合进行造瘘手术且外周血管条件差的患者的血管通路问题。若能积极预防和处理各种并发症，作较长时间的血管通路也是可行的。虽然报道认为颈内静脉置管为首选的置管方法，但我们认为锁骨下静脉置管同样安全和方便，值得推广和应用，且留置管可固定在患者的前胸部，患者的生活更方便和美观。

　　【参考文献】

　　[1] 王世相，管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用.中国血液净化[J]，2003;2(8)：414

　　[2] 王质刚.连续性血液净化疗法研究进展(上)[J].中国中西医结合肾病杂志，2001;2(8)，435-437

　　[3] 杨军，查学安.永久性深静脉插管的临床应用[J].大理学院学报，2006;5(2)：75

　　[4] 孙丽君，叶朝阳、戎殳，等.380例次长期深静脉留置导管临床应用的生存分析.中华肾脏病杂志，2007，23(8)：492-496

　　[5] Blom JW,Doggen CJ,Osanto S,et al.Malignancies,prothrombotic mutations,and the risk of venous thrombosis.JAMA,2005,293:715-722

　　[6] Kit P,Dobbins BM,Wilox MH et al. Rapit diagnosis of centrel venous catheter related blood stream infection without catheter removal[J].Lancet,1999,354(9189):1504-1507