血液透析滤过改善尿毒症患者心脏结构的临床研究

　　　作者：唐盛，闭闵，刘芸芳，彭小梅，李瑾瑜 作者单位：广西壮族自治区人民医院肾内科，广西 南宁 530021

　　【摘要】 　目的：观察on-line血液透析滤过对维持性血透患者的心脏结构的影响。方法：将80例尿毒症患者运用区组随机化法，按1∶1的比例分为血液透析滤过组(HDF)和常规血液透析组(HD)。所有患者均给予相应的基础治疗，每6个月用心脏彩超检查评估心脏结构的变化，随时观察记录心脏并发症发生情况和死亡情况等。结果：2年的观察期内，HDF组和HD组分别有5例和8例死亡。治疗后彩色多普勒检查心脏结构的各项指标中HDF组均优于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)，且HDF组治疗后心脏结构较治疗前明显改善。HDF组心绞痛、心力衰竭、心律失常和心包积液等发生率显著少于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：HDF治疗能够延缓心脏结构的改变，对防治维持性血液透析患者的心血管并发症也有一定效果。

　　【关键词】 血液透析;血液透析滤过;心脏并发症

　　Study on hemodiafiltration improving heart structure in uremic patients

　　TANG Sheng，BI Min，LIU Yun-fang，et al

　　(Department of Nephrology，the People's Hospital of Guangxi Auronomous Region，Nanning 530021，China)

　　Abstract：ObjectiveTo observe the effect of on-line hemodiafiltration on heart structure in patients with maintenance hemodialysis.MethodTotal 80 patients with uremia using block randomization method assigned to the 1∶1 ratio of hemodiafil- tration (HDF) group and the conventional hemodialysis (HD) group.All patients were given the appropriate basic treatment，every 6 months，assessed changes in cardiac structure with echocardiography，observed and recorded at any time the occurrence of cardiac complications and death situation.ResultsAfter 2 years' observation period，HDF group and HD group had 5 cases and 8 cases died，respectively.After treatment，color Doppler indices of cardiac structure of HDFgroup were better than HD group (P<0.05)，and cardiac structure of HDF group after treatment improved significantly compared with before treatment.Angina，heart failure，arrhythmia and pericardial effusions in HDF group were significantly less than HD group(P<0.05).ConclusionIt indicates that HDF can delay the change of cardiac structure and cardiac dysfunction， and also has some effect on prevention and treatment of hemodialysis patients with cardiovascular complications.

　　Key Words:Hemodialysis;Hemodiafiltration;Cardiac complications

　　心血管并发症是尿毒症患者最主要的死亡原因,其引起的死亡率比一般人群高出约5～10倍,而在血液透析患者中,上述原因引起的死亡率更是比一般人群高出10～20倍[1]。充分透析、预防和减少尿毒症患者心血管并发症的发生是改善患者生存率和生活质量的重要措施。总结近来应用血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)维持性血透患者，观察其对心脏结构的影响，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选取2006年1月～2007年12月在我院血液净化中心进行维持性血液透析的终末期肾病患者72例。入选标准：确诊原发性肾小球疾病致尿毒症、尿毒症病程小于半年、已血透治疗2月以上、HBG>90 g/L、经临床与超声心动图等检查确定已有心脏结构与功能改变、年龄18～70岁。排除标准： 6个月内进行过血液透析滤过或高通量血液透析、依从性很差、原患糖尿病、患有基础心脏病、高血压病者;系统性疾病所致肾衰竭、预期存活小于3个月者。采用区组随机化法，将符合入选患者按1∶1的比例随机分为血液透析滤过(HDF)组和常规血液透析(H

　　D)组，每组各40例。

　　1.2 方法：所有患者均给予常规治疗，如抗高血压治疗，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为主，辅以钙拮抗剂和β-受体阻滞剂，使血压控制在110～140/60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右;另外还有调脂治疗使血脂在正常参考范围内、治疗贫血使血红蛋白达到95～110 g/L左右、调节钙磷代谢、预防肾性骨病、超滤达到干体重。HDF组：用费森尤斯4008S型on-line HDF 机治疗，后置换，费森尤斯滤过器F60S。每周2次on-lineHDF，1次HD治疗，治疗时间4.5 h。HD组：3次/周HD治疗，用费森尤斯滤过器F6，治疗时间4.5 h/次。采用碳酸氢盐透析液，透析液钠137～140 mmol/L,血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。

　　1.3 观察指标和方法：所有病例观察期2年，随时观察并记录冠心病、心力衰竭、心律失常、心包积液等心脏事件发生及心电图情况，记录住院和死亡情况、血压、住院时间、次数、诊断等。用彩色多普勒超声显像仪每6个月检查评估心脏结构，测量下列数据：左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVSTd)、左心室后壁厚度(LVPWTd)。根据Devereux公式[2]计算出左室心肌质量指数(LVMI)，正常值参照我院心脏超声室正常值高限：LVIDd 55 mm，IVST 11 mm，LVPWT 11 mm。LVMI男性≥135 g/m2，女性≥110 g/m2时，诊断为左心室肥厚。

　　1.4 统计学方法：使用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用组间t或秩和检验,计数资料用χ2检验，采用重复测量资料的方差分析比较两组治疗前后心脏结构的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后的基本资料：两组病例的年龄、性别、病程、血压、血红蛋白、残余肾功能(residual renal function，RRF)、血脂、血钙磷和全段甲状旁腺激素等差异均无统计学意义。在2年的观察期内，HDF组有5例死亡，其中2例猝死，1例脑出血，2例死于重症肺炎;HD组有8例死亡，其中3例猝死，1例高钾血症，2例全身衰竭，1例脑出血，2例死于严重感染。经检验，χ2=0.82,P=0.36,两组死亡比率差异无统计学意义(P>0.05)。所有死亡病例未列入治疗后统计分析，即HDF组有35例、HD组32例进入最后统计分析。治疗后两组的收缩压与舒张压均明显低于治疗前，血红蛋白较治疗前明显提高，残余肾功能较治疗前明显降低。治疗后两组的血压、血红蛋白及残余肾功能差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 治疗前后彩色多普勒检查心脏结构的变化情况： 治疗前两组各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗18～24个月时，HDF组LVEDd、LVESd、LVMI较治疗前显著改善(P<0.05)。治疗后HDF组各项指标均优于HD组，特别是治疗18～24个月时HDF组各项指标显著优于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。经重复测量资料的方差分析，而各指标的组间差异均有统计学意义(P<0.05);组间因素与组内因素无交互作用，说明了HDF治疗能够改善心脏结构,延缓左心室肥大。详见表2。表1 两组患者治疗前后的基本资料比较，表2 两组治疗前后彩色多普勒检查心脏结构变化情况(略)。

　　2.3 治疗后两组患者出现心绞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常、心包积液、并发感染的情况：除急性心肌梗死和感染外，其余各项目指标差异均有统计学意义(P<0.05)组别。详见表3。表3 两组出现心绞痛急性心肌梗死、急性心力衰竭、心力失常、心包积液、并发感染情况(略)

　　3 讨论

　　心血管疾病是维持性血液透析患者住院的主要原因，同时也是最主要的死亡原因， 占50%[3]。因此，预防和减少尿毒症患者心血管并发症的发生是血液净化工作者的重要任务。血液透析滤过结合血液透析和血液滤过的优点，能清除大中小分子物质，减轻炎性反应，更接近生物肾功能，可能更适合于有心脏并发病的患者[4]。韦先进等对维特性血液透析患者，采用以HD为主、联合HDF的方法，并加强降压、饮食控制、纠正贫血和钙磷代谢紊乱等综合处理。研究结果显示，HDF组治疗后，患者的高血压、贫血等情况均有明显的改善，同时患者的心脏并发症症状也有明显缓解，并与HD组相比差异有统计学意义(P<0.05)[5]。说明采用联合HDF透析的治疗方法对缓解MHD患者的心血管并发症有比较明显的效果。本文对尿毒症患者且经临床与超声心动图等检查确定已有心脏结构改变的患者进行血液透析和血液透析滤过的随机对照研究，结果发现在2年的观察期内，治疗18～24个月时，患者心脏的结构变化较明显，HDF组LVEDd、LVESd、LVMI较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，各项指标均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示HDF治疗较普通血液透析更能够改善尿毒症患者的心脏结构， HDF治疗甚至能部分逆转心脏结构的改变，而两组间血压和血红蛋白控制差异无统计学意义，提示这种改变独立于贫血及血压的控制。研究显示，尿毒症患者心血管并发症的发生除了传统的心血管病危险因素外，还与非传统危险因素有关。尿毒症患者经历慢性炎性反应致心血管病变-进行性营养不良-死亡的过程，炎性反应常常是亚临床状态，此时，促炎性细胞因子和急性期蛋白是炎性反应存在的证据[6]。血透患者发生慢性炎性反应的原因是尿毒症状态下，一系列代谢紊乱导致体内免疫激活和免疫抑制的失调，是体内活性氧簇和抗氧化机能平衡失调的结果[6]。Torregrosa等研究发现每日HDF能有效改善尿毒症患者的氧化应激状态[7]，Lorenzo等研究HDF能减少氧化应激物质的生成，降低动脉硬化性心血管疾病的危险因素[8]，从而改善尿毒症患者心血管并发症。

　　本研究发现，HDF组患者出现心力衰竭、心律失常、心绞痛、心包积液的比率显著小于HD组。心力衰竭的发生与多种因素相关，如尿毒症心肌病变、高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症毒素等。本研究中两组患者治疗前后的血压、血红蛋白无差异，而均达到干体重，因此，HDF组心力衰竭的发生率较低可能HDF改善尿毒症患者的心脏结构及尿毒症毒素的清除有关。 HDF组心律失常发生率较低可能与HDF治疗后心脏结构得到改善、血流动力学较稳定有关，也可能与其他因素有关。因为心律失常发生的机制比较复杂，与多种因素有关，包括各种原发性和继发性心脏病、电解质代谢及酸碱失衡、药物等因素。本研究中两组心肌梗死发生的比率差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是本研究样本量较少，而心肌梗死的发生率本身比较低，仍需要进行多中心大样本的研究来观察HDF对尿毒症患者心肌梗死发生率的影响。

　　HDF是目前清除尿毒症毒素最好的血液净化方法，特别是对中、大分子溶质的清除。但它的使用能否降低一些中、大分子毒素相关的透析并发症，进而降低患者患病率，提高患者生存率及生活质量，目前还没有明确的结论。本研究初步观察到HDF治疗能够改善并心脏结构的变化，对减少维持性血液透析患者的心血管并发症也有一定效果。仍需要进行多中心大样本的研究观察HDF治疗能否降低维持性血液透析患者的心血管并发症发生率和病死率。

　　【参考文献】

　　[1]Foley RN.Should hemoglobin be normalized in uremic patients?[J].　Clin Nephrol,2002,58(Suppl 1)：s58.

　　[2]Devereux RB，Pini R，Aurigemma GP.Measurement of left ventricular mass：methodology and expertise[J].Hypertens，1997，15(8)：801.

　　[3]Rayner HE，Pisoni RI，Bommer J，et al. Mortality and hospitalization in hemodialysis patients in five European countries：Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [J].Nephro1 Dial Transplant，2004，19(1)：108.

　　[4]Locatelli F，Marcelli D，Conte F，et al.Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments[J].The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto Kidney Int，1999，55(1)：286.

　　[5]韦先进,张忠贤,费德升，等.血液透析滤过改善维持性血液透析患者心血管并发症的临床研究[J].中国血液净化，2006，5(7):388.

　　[6]Himmelfarb J.Uremic toxicity，oxidative stress，and hemodialysis as renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22(6)：636.

　　[7]Torregrosa E，Hernández Jaras J，Sastre J，et al. Oxidative stress analysis in patients on hemodiafiltration on-line[J]. Nefrologia，2007，27(5)：612.

　　[8] Calò LA，Naso A，Carraro G.Effect of haemodiafiltration with online regeneration of ultrafiltrate on oxidative stress in dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22(5)：1413.