血液灌流联合血液透析治疗外伤引起多脏器功能障碍的疗效观察
发表时间：2011-06-16 浏览次数：443次
作者：阮素莲，韦秀芳 作者单位：广西武鸣县人民医院，广西武鸣 530100
【摘要】 目的 观察血液灌流联合血液透析对外伤引起的多脏器功能障碍的疗效。方法 对30例外伤合并有肾功能损害、肝功能损害患者采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗，观察临床治疗效果。结果 30例患者治愈率达93.3%，肝功能、肾功能恢复时间缩短。结论 HP+HD对外伤所致多脏器损害有独特疗效。
【关键词】外伤,多脏器功能损害,血液灌流,血液透析
血液灌流是血液净化常用方法之一。我院血透室与外科合作，采取常规方法加HA大孔树脂血液灌流治疗因外伤引起肾损害同时合并有肝功能损害的患者,取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1 .临床资料
患者均为我院外科近5年来住院的外伤病人，同时合并有急性肾功能衰竭、肝功能损害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水肿10例，伤口感染28例，脑水肿16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例;年龄21～61岁，平均39.2岁;以往均无肝、肾器官功能损害，合并外伤前均无其他部位感染表现。
2. 治疗方法
所有患者均进行常规手术、护肝、综合支持治疗。所有患者在出现少尿无尿2小时后行血液灌流串联血液透析治疗。采用中心静脉置管方法建立血管通路,选用费森尤斯4008B型血液透析机，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330Ⅱ树脂血液灌流器，串联于透析器之前。予低分子肝素钙5000 U抗凝;有伤口出血患者，减少低分子肝素钙用量，并在治疗结束时予等量鱼精蛋白中和治疗，血流量180～220 ml/min。每次治疗时间2～2.5 h，次数为2～6次不等，在行血液灌流串联血液透析后，继续行血液透析治疗0.5～2 h，至病情恢复。
3. 观察指标
①比较两组治疗前、治疗2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、钾离子(K+)、C反应蛋白(CRP)指标的变化。②两组体温、心率、呼吸三项指标的变化。
4. 统计学分析
各组数据以均数±标准差(-±s)表示，用统计学软件SPSS13.0对两组数据采用t检验进行显著性差异分析，P<0.05为有显著性差异。
结果
1. 临床症状变化
血液灌流治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，肝功能改善，体温下降，心率趋于正常，呼吸平稳，病情好转。
2. 灌流治疗前后血生化指标变化
①TBIL、ALT、AST、BUN、K+、CRP几项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异(PAB<0.001)。两者之间的ALB 、Cr无显著性差异(PAB>0.05)。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K+、CRP几项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异(PBC<0.001)。两者之间的ALB无显著性差异(PBC>0.05)。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP几项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异(PAC<0.001)。两者之间的ALB、K+无显著性的差异(PAC>0.05)。见表1。表1 治疗前后血生化指标变化(略)
3. 灌流治疗前后临床指标变化
①体温、心率、呼吸三项指标治疗2次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异(PAB<0.001)。②体温、呼吸两项指标治疗6次后均比治疗2次后降低，两者比较有显著差异(PAB<0.001)。治疗6次后与治疗2次后的心率比较均无显著性的差异(PBC>0.05)。③体温、心率、呼吸三项指标治疗6次后均比治疗前降低，两者比较有显著差异(PAC<0.001)。见表2。表2 治疗前后患者临床指标变化(略)
4. 不良反应
30例患者中有9例发生不良反应，占30.00%，其中血压下降4例，心悸、胸闷2例，3例出现伤口渗血增多，血压下降者适当减慢血流速度，静脉推注50%葡萄糖60 ml后均好转;心悸、胸闷者减慢灌注速度，吸氧等对症处理;9例不良反应经上述对症处理后均好转，顺利完成灌流，术后也未发生不良反应。伤口渗血增多，在局部包扎止血及予鱼精蛋白中和后症状出血减少、停止。
讨论
肝脏是人体最重要的生命活动器官,肝功能障碍势必导致肝脏合成、代谢、解毒等诸多基本功能丧失，免疫功能下降;白蛋白、凝血因子等严重缺乏;有毒代谢物质如氨、胆红素、胆汁酸、假性神经递质、中分子物质等大量聚集;氨基酸代谢异常，循环芳香氨基酸水平升高，支链氨基酸下降;水、电解质、酸碱平衡失调;Kupffer细胞数量减少、功能失调，清除内毒素能力下降;造成内毒素血症;各种细胞因子含量严重偏离正常生理状态[1]。因此，应注意监测血清ALT、AST、血清胆红素等变化，当血清总胆红素>34.2 μmol/L及ALT、AST超过正常值2倍或胆酶分离时应考虑有肝功能障碍[2]。CRP是肝脏合成的一种急性时相蛋白，是体内有急性损伤、细菌感染、炎症反应的非特异性标志之一，本组患者入院时CRP显著升高，经治疗后明显下降。提示HP+HD能减轻体内的炎症反应，减轻全身炎症反应，在阻断MODS的发生有不可替代的作用。
多脏器功能障碍病人多伴体内高分解状态，应严密观察尿量、尿色、尿比重、血钾、血肌酐和尿素氮变化。尿量是监测肾功能最简单和最敏感的指标，24 h尿量<400 ml或每小时尿量<20 ml，且出现血肌酐、尿素氮明显升高,应引起高度警惕[3]。故合并肾功能衰竭时应尽早施行透析治疗。早期透析对水平衡、心肺功能的保护或减轻其损害程度、预防威胁生命并发症如高血钾症、心衰等，以及充分透析为机体提供稳定内环境和保护细胞正常的生理功能至关重要[4]。血液灌流是通过吸附剂的吸咐作用，清除人体内源性和外源性毒性物质，达到血液净化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故疗效确切、迅速，同时血液透析可调节水电解质及酸碱平衡，二者互补，全面清除代谢废物、毒物、致病因子以及调节水电解质的平稳，从而达到改善体内环境的目的[5]。病人外伤时因挤压出现红细胞破碎，血红蛋白阻塞肾小管;失血、感染等多种因素，可引起急性肾功能、肝功能损害，后两者的恢复对外伤的愈合影响较大。如采用血液灌流联合血液透析治疗，可有效清除血液中胆红素、炎症因子等有害物质，减轻其毒性作用，打破恶性循环，改善内环境，尽早恢复肝、肾功能，利于外伤的愈合。本文报道的30例血液灌流术后临床症状均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明显下降，但单次治疗后，病情出现反复，说明间断多次血液灌流,往往能取得较满意的效果。从治疗前后临床指标来看，其他部位感染得以控制，临床症状改善，这些有利于外伤的愈合，为创伤愈合提供良好的内环境。
MODS患者多存在高分解状态，营养支持是重要的治疗措施。为了满足临床补液包括胃肠外营养(TPM)的需要，临床需要大量补液。本组患者中治疗前均存在高钾血症及明显氮质血症和肝功能损害，经治疗后得到明显改善。在治疗过程中无一例死于急性左心衰，由于维持水电解质酸碱平衡及高分解代谢的纠正为病因治疗创造了条件。
【参考文献】
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