活血化瘀法治疗糖尿病肾病经验
发表时间：2009-11-11 浏览次数：761次
作者：张李兴，曹田梅 作者单位：深圳市第二人民医院，广东 深圳 518028
【摘要】 糖尿病肾病是糖尿病发展到一定阶段所形成的微血管并发症。中医理论认为，因虚致瘀、因湿致瘀、因燥致瘀、血瘀络阻滞是本病的重要病机，以活血化瘀通络类中药为主的药物在糖尿病肾病的治疗中已得到普遍认可。目前活血化瘀类中成药和自拟经验方在本病的治疗中都取得了较满意的临床疗效。
【关键词】 糖尿病肾病/中医病机;活血化瘀法;糖尿病肾病/中医药疗法
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)发展到一定阶段所形成的微血管并发症，随着DM发病率的逐年上升，对DN的治疗研究已成为目前医学界广泛关注的重要课题之一，但时至今日尚无针对性治法。西药以ACEI类药物为代表，但由于治疗缺乏针对性，仍不能有效地控制DN的进程。DN患者血浆纤维蛋白原增高、血流变明显异常、血栓素增多、血小板功能亢进、血管收缩、血小板聚集、血液高凝，这与祖国医学血瘀证相互吻合。目前以活血化瘀通络类中药为主的药物，在DN的治疗中已得到普遍认可。
1 病因病机
李文红［１］认为DN血瘀证形成的原因是禀赋不足、五脏柔弱、过食肥甘厚味或情志所伤、房劳过度，以气阴两虚、精气亏耗终致阴阳两虚为本，燥热内生、水湿潴留、湿浊内蕴、瘀阻肾络、血滞脉内为标，气虚则帅血运行无力，阴虚则脉道失于润泽，阳虚则血脉失于温煦，如此均可导致标证血瘀。郭任［2］认为近年来,瘀血在发病中的作用日益受到重视。由于患者气阴两伤，推动不力，故血运瘀滞，瘀阻内生。津液之生，根于下焦肾水，由于瘀血阻滞，水津不得上升，故病情加重。因而，本病常可因虚致瘀，因瘀阻气，导致气化不利，水津不布，互为因果，故须在常规辨治的基础上加活血法治疗。郑粤文［３］认为DN病机特点早期以气阴两虚挟瘀为主，晚期则以阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为常见。而虚久必瘀，瘀又进一步促进虚损。久则气虚血瘀，浊毒内停，而阴阳两虚、脉络瘀阻贯穿疾病始终。故治疗仍应采用辨证论治、扶正化瘀的原则，结合糖尿病的病理生理学变化，从改善血液流变学、血流动力学人手。现代医学已证明，本病早期就有血流动力学方面的改变，肾小球肥大，球内“三高”，小血栓形成，小动脉血管壁增厚，微血管瘤的形成，系膜细胞外基质的增生，肾小球纤维化等，均与瘀血有关。但瘀血尚存在定量化不足的缺点，尤其是瘀血形成的前期，在理论和实践中模糊不清。鉴于此，特提出将瘀血按其演变过程结合微观检查由轻到重分为血涩、血瘀、血结三证。
2 治疗用药
2.1 中成药治疗 魏连波等［４］将60例非胰岛素依赖型Ⅳ期DN患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例用大黄虫丸治疗，对照组30例服用潘生丁治疗。4周为1疗程，两组不用其它抗凝药及其它活血化瘀中药，两组血糖高者用糖适平或胰岛素，血压高者用科素亚或加波依定，有感染者用抗生素治疗。两组治疗后比较，治疗组血纤维蛋白原下降,显著优于对照组(P<0.05)。肖文星等［5］治疗DN患者55例，观察组29例，对照组26例。所有病例均应用依那普利作为基础治疗药物。观察组同时加用复方丹参滴丸，3次/d，口服，每次10粒，观察4个月。结果观察组在降低尿蛋白、尿素氮和改善内生肌酐清除率方面效果均优于对照组(P<0.01)。陈弼沧等［6］治疗DN患者40例,随机分为治疗组和对照组，每组20例。两组患者均先予口服降糖药或胰岛素将血糖控制在3.0 mmol/L以下，予降压药将血压控制在17/1l kPa以下。治疗组在上述治疗基础上配合口服血府逐瘀口服液10 mL/次，日3次，连服3个月。结果治疗组治疗后血液流变学各项指标、血脂、24 h尿蛋白均显著下降(P<0.05)，对照组治疗后各项指标均无显著变化。阚瑛等［7］治疗DN水肿患者42例，随机分成治疗组22例和对照组20例。治疗组以杏丁注射液20 mL加入0.9%生理盐水250 mL静脉滴注，每日1次；对照组以丹参注射液静脉滴注，每日1次。两组均以3周为1疗程。结果治疗后治疗组22例中18例尿量明显增加,与治疗前比较有显著差异(P<0.01)。对照组20例中7例尿量增加，与治疗前比较无显著性差异，两组治疗前后差值比较有显著性差异(P<0.05)；治疗组体重明显减轻，与治疗前比较有显著性差异(P<0.01),两组治疗后体重差值比较，有显著性差异(P<0.05)。
2.2 自拟方治疗 现代医家治疗DN多采用自拟方，在常规辨证论治的基础上加用活血化瘀药物。肖连坤［8］用活血化瘀、利水泻毒法治疗DN患者32例，基本方:当归20 g，川芎15 g，熟地黄30 g，丹参15 g，桃仁15 g，益母草20 g，大黄(后下)10 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，大腹皮15 g，茯苓15 g，泽泻15 g。肝肾气阴两虚者加生地黄、玄参、天花粉、葛根，脾肾气阴两虚者加太子参、生地、白术、木瓜，心肾气阴两虚者加葶苈子、猪苓、麦冬、人参、五味子。每日1剂，水煎早晚分服，30 d为1疗程。结果显效6例，其中早期5例(18.74%)；有效19例，其中早期10例(59.38%)；无效7例，均为晚期(21.88%)。总有效率为78.13%。段宇峰［9］采用活血化瘀法治疗DN患者45例，药物组成：丹参30 g，鸡血藤30 g，川芎15 g，当归20 g，桃仁l5 g，红花15 g，大黄10 g，赤芍30 g，葛根25 g，泽兰15 g，牛膝25 g，黄芪30 g，土茯苓30 g。每日1剂，水煎取药液300 mL，分早晚2次口服。对照组应用益气补肾法，药物组成：黄芪30 g，党参20 g，白术25 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，山药20 g，续断20 g，狗脊20 g。每日1剂，水煎分早晚2次口服。以上两组均以40 d为1疗程,连用1～2个疗程后评定疗效(两组均用西药控制血糖)。结果治疗组总有效率97.8%，优于对照组80%(P<0.05)。翁苓等［10］将60例DN患者随机分为两组，在有效控制血糖的基础上，对照组用洛汀新10～20 mg，每日1次治疗，治疗组用益气活血汤(药物组成：黄芪30 g，当归6 g，黄连6 g，沙苑子10 g，大黄9 g，丹参15 g。每日1剂，水煎分早晚2次服)加洛汀新治疗，治疗时间2个月。结果治疗组临床治愈6例，显效7例，有效8例，无效2例，总有效率为94%；对照组临床治愈2例，显效7例，有效13例，无效7例,总有效率76%。两组总有效率经统计学处理有显著差异(P<0.05)。毛刚［11］等治疗DN患者136例，随机分为两组，每组各68例，对照组给予凯时(前列腺素E1脂微球制剂)10 μg加人0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每日1次，14 d为1疗程，休息14 d后再治疗1疗程。治疗组在对照组治疗基础上配合补肾益气活血中药(保肾消白汤)加减口服。方药：黄芪、黄精、太子参各30 g，熟地黄、山药、山茱萸、当归、赤芍、川芎、葛根、菟丝子、桑寄生、芡实各10 g。结果治疗组显效率为48.53%，总有效率为97.06%；对照组显效率为26.47%，总有效率为82.35%。两组经统计学处理，显效率、总有效率均有显著性差异(P<0.05)。
3 结语
辨证论治是是中医治疗的精髓，在现代医学飞速发展的今天，应该结合一些现代中药药理研究，并把现代一些微观检查作为中医四诊的延伸，从而指导辨证和用药。早期DN在外观上瘀血征象不明显时，肾脏已发生了微血管病变，可根据实验室检查结果早期采用活血化瘀为主的治法治疗，已取得了较好的疗效。但目前也存在不少问题:(1)具体哪些微观检查指标可视为中医的“血瘀”，尚缺乏对照研究，没有统一标准，故文献报道资料重复性差，故当务之急是加强对照研究,制定统一的辨证分型及疗效评定标准。(2)虽然活血化瘀法在DN治疗中得到广泛重视和应用，但研究和应用多选用公认的中成药,应加强中成药的研究。(3)活血化瘀法治疗DN还可细分为益气活血、化痰活血、补肾活血、行气活血、活血利水等,可加强这方面的实验研究，按中医辨证造出相应的动物模型，把各种活血治疗方法进行对比，从而能够更有针对性地进行相应的药物开发。(4)活血化瘀药与西药的抗凝药有哪些异同点,其作用机理尚待进一步研究。
【参考文献】［1］李文红.活血化瘀法在糖尿病肾病治疗中的重要作用［J］.实用中医内科杂志,2005,19(1):80
［2］郭 任.活血化瘀法治疗糖尿病肾病30例体会［J］.济宁医学院学报,2004,27(3):74.
［3］郑粤文.综合疗法治疗糖尿病肾病126例［J］.吉林中医药,2007,27(6):2324.
［4］魏连波,栗德林,叶任高,等.大黄虫丸对非胰岛素依赖型Ⅳ期糖尿病肾病Ⅷ 因子相关抗原及纤维蛋白原的影响［J］.中成药,2002,24(5):357359.
［5］肖文星,石如海,李文英,等.依那普利加丹参滴丸治疗糖尿病肾病疗效观察［J］.人民军医,2006,49(7):383384.
［6］陈弼沧,吴秋英.血府逐瘀口服液治疗糖尿病肾病的临床观察［J］.吉林中医药,2003,23(1):1516.
［7］阚 瑛,赵 焱.杏丁注射液治疗糖尿病肾病性水肿的疗效观察［J］.吉林中医药,2004,24(9):56.
［8］肖连坤,杨 成,杨集群.活血化瘀利水泻毒法治疗糖尿病肾病32例［J］.吉林中医药,2003,23(11):21.
［9］段宇峰.活血化瘀法治疗糖尿病肾病45例临床观察［J］.基层医学论坛,2004,8(11):1 0021 003.
［10］翁 苓,周国英,张丽霞.益气活血汤加洛汀新治疗糖尿病肾病临床观察［J］.吉林中医药,2005,25(7):3839.
［11］毛 刚,刘 磊,范广岩.中西医结合治疗早期糖尿病肾病临床观察［J］.吉林中医药,2005,25(5):3334.
