血小板活化在不稳定型心绞痛（UA）中的临床意义

　　作者：李晓玲 王庸晋 公慧萍

　　摘要 目的:探讨血小板活化在UA中的临床意义。方法:采用国内第一株抗人活化血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)单克隆抗体SZ-51测定UA患者血小板膜表面GMP-140的变化，同时观察血浆TXB 2 和6-K-PGF 1α 的改变。结果:UA在心绞痛发作时，GMP-140、TXB 2 、6-K-PGF 1α 均明显高于稳定型心绞痛(SA)患者和对照组，后二者无明显差异。心绞痛终止后，升高的GMP-140全部恢复正常水平。结论:UA患者体内血小板明显激活。心绞痛发作时可根据GMP-140是否增高以及增高程度来鉴别SA和UA，并判断预后。

　　关键词 不稳定型心绞痛;血小板;α-颗粒膜蛋白;血栓烷B 2 ;6-酮-前列腺素F 1α

　　大量的临床及基础表明，无论是在冠状动脉粥样硬化的发生发展中，还是在UA及急性心肌梗死(AMI)的冠状动脉血栓形成中，血小板活化起着至关重要的作用 [1，2] 。血小板活化包括血小板粘附、聚集和释放三个过程。过去判断活化程度多通过测定血小板的释放产物(如β-TG、PF 4 等)及血小板花生四烯酸(AA)的代谢产物(如TXA 2 、PGI 2 等)含量的改变，但这些方法影响因素较多，其临床意义显得含糊，近年由于反映血小板活化程度的颗粒膜蛋白单克隆抗体(MCA b )的研制成功，可以对血小板活性变化的规律从血小板膜分子水平进行观察 [3] 。本研究采用国内第一株抗人活化血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)单克隆抗体SZ-51 [4] 研究UA患者体内血小板活化状态，探讨其在UA发生发展中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 UA组:22例，为1999年2月～2000年8月以剧烈胸痛收住入院的患者，不能除外AMI。追查过程中无AMI的心电图和心肌酶改变。其中男14例、女8例，平均年龄60.5(50～72)岁。

　　1.1.2 SA组:符合1979年WHO制定的诊断标准，共25例，男16例，女9例，平均年龄58.1(48～72)岁。

　　1.1.3 正常对照组(N):为门诊健康体检者，经全面体检、心电图、胸部X线检查和血液生化检查均未发现异常。共20例，男12例，女8例，年龄45岁～73岁，平均53.5岁。

　　各组观察对象，试验前2W均未服用阿斯匹林、潘生丁等影响血小板功能和前列腺素代谢的药物。

　　2 方法

　　2.1 实验指标

　　①血小板膜表面GMP-140分子数;②血浆TXB 2 、6-K-PGF 1α 浓度。

　　2.2 取血时间

　　①健康者清晨空腹取血1次;②心绞痛患者于心绞痛发作时和心绞痛终止后30min分别取血1次。

　　2.3 样本处理

　　采用塑料注射器一次顺利取外周静脉血6mL，缓慢注入备有2%EDTANa 2 的塑料试管中(血叠氨钠与抗凝剂的比例为9∶1)，取1mL抗凝血与等量的固定剂(20mmol/L戊二醛-3mmol/L叠氨钠-PBS.pH7.4)混合，室温作用30min，即为固定的全血。余抗凝血3000rpm离心15min，取上层贫血小板血浆(PPP)置-40℃保存，供测定血浆TXB 2 、6-K-PGF 1α 用。

　　2.4 血小板膜表面GMP-140分子数测定 [5]

　　取含2.5×10 5 血小板固定全血，以苔氏液(138mmol/L NaCl，29mmol/L KCI，12mmol/L NaH-CO 3 ，0.36mmol/L NaH 2 PO 4 ，5mmol/L葡萄糖，pH7.4)洗涤1次，加入 125 I-SZ-51抗体(0.1μg/管)，终体积为50μL，混匀后置室温下作用30min，随后以50μmol/L BSA-苔氏液洗涤3次，3000rpm离心15min，每次均不悬浮沉淀物，在r-计数仪上测定待测物的cpm，每份标本均测定复管，将特异结合的cpm换算成每个血小板上GMP-140表达的分子数。

　　2.5 血浆TXB 2 、6-K-PGF 1α 测定 [6，7]

　　将放置在-40℃冰箱保存的血浆置于37℃解冻，取上清液用苏州医学院血栓与止血研究室制备的放射免疫测定药盒测定血浆TXB 2 、6-K-PGF 1α 浓度。

　　3 统计学处理

　　数据以均数±标准差(x±s)表示，组间资料比较用t检验、方差分析。

　　4 结果

　　心绞痛发作时，UA患者血小板膜表面GMP-140、血浆TXB 2 和6-K-PGF 1α 均明显高于SA患者和正常对照组，P<0.05，P<0.01，后两者之间无明显差异，P>0.05。UA组17例血小板模表面GMP-140显著增高，SA组仅3例轻度升高。心绞痛终止后30min，升高的GMP-140全部恢复至正常对照水平，见表1。

　　表1 SA、UA心绞痛发作时GMP-140分子数、血浆TXB 2 、6-K-PGF 1α 含量的比较(略)

　　5 讨论

　　大量资料表明，在缺血性心脏病患者中，存在着血小板数量及活性的增强，而这些改变乃是心肌缺血发生发展的重要影响因素。Diodati [8] 等证实，在稳定型心绞痛(SA)患者中，当冠脉血流加速时，从至少一支左冠脉狭窄≥50%的病人中观察到:冠脉血管床中发生血小板可逆性聚集性增强。对于SA，由于各种诱因引发的冠脉血流加速期间，冠状循环中血小板激活，聚集性增强不仅可通过血小板 产物的释放加重劳力性心绞痛，诱发冠脉痉挛，而且也可能引起急性冠脉事件的猝发。硝酸甘油与硝酸脂类在上述冠脉事件中的有效作用部分正是由于其抗血小板特性 [9] 。

　　以往检测血小板活化功能的指标，如:血小板因子4(PF 4 )，血栓素B 2 (TXB 2 )等是间接和非特异性的。血小板GMP-140是一种分子量为140kd的粘蛋白，主要分布于血小板的α-颗粒膜上，表面质膜上无或仅有极少的标记，其他细胞器上则无特异性表现。只有当血小板活化释放颗粒内容物时，GMP-140才整合并表达于血小板表面成为血小板活化的标志，并参与止血、炎症及免疫反应 [10] 。GMP-140作为目前最具特异性的血小板活化标志物，有较大的临床应用价值。随着GMP-140单抗的制备，已建立了同位素标记单抗来检测体内、外血小板表面平均表达GMP-140分子数的方法。TXA 2 是血小板AA的代谢产物，正常人血液中含量甚微，在血小板激活时大量产生并释放到血液，引起血小板聚集和血管收缩。TXA 2 半衰期很短，在体内迅速水解为稳定的代谢产物TXB 2 。PGI 2 是血管内皮细胞合成的TXA 2 拮抗剂，许多过去的研究显示在冠心病，尤其是冠脉急性缺血时，血管内皮细胞生成和释放至循环内的PGI 2 是减少的 [11] 。但近年来的研究结果说明UA时PGI 2 是升高的 [12] 。

　　临床研究发现，UA患者心绞痛发作时，血小板聚集和释放反应增强，提示UA患者体内血小板活化 [13]。本研究结果显示，心绞痛发作时，UA患者血小板膜表面GMP-140、血浆TXB 2 和6-K-PGF 1α 均显著高于SA患者和正常对照组，后两者之间无明显差异。提示UA时血小板高度活化，释放TXA 2 ，引起或增强血小板聚集，诱发冠脉痉挛而造成冠脉闭塞，从而促进AMI的发生和发展。6-K-PGF 1α 在UA心绞痛发作时也明显升高，与TXB 2 变化一致，可能是由于血管内皮细胞合成PGI 2 的能力代偿性增强所致。推测在病理状态下，PGI 2 抑制血小板聚集的能力降低，TXA 2 促进血小板聚集的能力增强，两者的净效应是血小板聚集性增高。Fitzgerald等认为PGI 2 的生成增加可能反映了体内血小板的活化、血管内皮细胞的功能紊乱和心肌损害的程度。心绞痛时，UA组17例，SA组仅3例血小板膜表面GMP-140增高。因此，根据心绞痛发作时血小板膜表面GMP-140升高与否，可以鉴别UA与SA，为临床提供客观的鉴别诊断依据。动态观察发现，UA和SA患者心绞痛终止后30min，升高的GMP-140全部恢复正常。说明心绞痛发作时的血小板活化是一过性的，因而检测必须在心绞痛发作的当时。可能UA患者急性心肌缺血时，冠脉内有一过性血栓形成或血小板活化诱发严重冠脉痉挛，而未发展为AMI。

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