以骨髓侵犯为唯一淋巴结外表现的T细胞淋巴瘤3例并文献复习

　　作者：叶翎 作者单位：济宁医学院第一附属医院血液科 济宁市 272111

　　【关键词】 T细胞淋巴瘤;骨髓侵犯;骨髓活检

　　T细胞淋巴瘤(Tcell lymphoma,TCL)是一组少见的淋巴系统恶性疾病，其原发部位以淋巴结多见，大部分具有高度侵袭性，部分患者早期即有骨髓侵犯(bone marrow involvement,BMI),但仅以BMI为唯一淋巴结外表现的报道极为罕见，临床易误诊，我院在半年内连续收治3例，报道如下。

　　1 临床资料

　　例1.男，26岁，因持续高热伴全血细胞进行性减少7个月于2008年5月3日入院。患者7个月前无诱因出现发热，体温高达41℃，伴乏力，无其他不适，于2007年10月当地县医院就诊，B超示：浅表淋巴结、肝、脾无肿大，血常规正常，给予各种抗生素治疗，用地塞米松退热，体温正常8～12 h又上升。2008年1月在天津某三甲综合医院，查血常规：WBC 2.8×109/L， Hb 122 g/L ，PLT 121×109/L;尿、大便常规正常;骨穿示：增生性骨髓象，地塞米松5 mg/d,体温在38.5℃左右。2008年3月当地县医院胸片示：右侧胸腔积液;血常规：WBC 2.5×109/L， Hb 68 g/L ，PLT 65×109/L;骨穿示：增生低下，粒、红细胞少，未见巨核，片尾见2%异常细胞。拟诊“再生障碍性贫血，结核性胸膜炎”，予雄性激素刺激骨髓造血、实验性四联抗结核治疗1个月无效。转诊山东省某三甲医院，胸部CT示：右侧胸腔大量积液，闭式引流，血性胸水中找到可疑细胞。患者出现进行性衰竭，转入我院。体检：体温39.8℃,皮肤无出血及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大,鼻咽部无异常，右侧胸腔持续闭式引流,引流管中为血性液体,左肺闻及哮鸣音,右肺呼吸音消失,心率105次/分,律齐,腹软,肝脾未及,双下肢凹陷性水肿.入院后查血常规: WBC1.8×109/L， Hb 51 g/L ，PLT 32×109/L，血清乳酸脱氢酶(LDH) 2 203 U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率105 mm/h。B超：肝胆脾胰肾未见异常。多部位骨穿：均干抽。随行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科。家属放弃治疗出院，1 d后死亡。5 d后骨髓病理示：骨髓大片坏死，残留未坏死组织主要是T淋巴细胞，可识别的粒红细胞少，未见巨核细胞，并伴有多量纤维组织增生。免疫组化：CD3 散在较多阳性，CD45RO散在较多阳性，CD56散在多量阳性，MPO散在部分阳性，CD10间质阳性，CD20、 CD 45、PAX5、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤，ⅣB期。

　　例2.男，53岁。因发热伴乏力、盗汗2个月，于2008年2月5日入院。患者2个月前受凉后鼻塞、咽痛、发热，体温最高38.5℃，当地县医院按“上感”治疗，鼻塞、咽痛消失，体温渐升高，最高40℃，并出现乏力、盗汗，入住当地县医院，血常规：WBC 3.7×109/L， Hb 105 g/L， PLT 210×109/L，胸片：双肺纹理增多。彩超：淋巴结、肝、脾不大。按支气管炎给予多种抗生素治疗，体温升至38.5℃时即用地塞米松10 mg静推，盗汗有所减轻，回家服中药，间断地塞米松治疗。于3 d前体温又升至40℃，乏力、盗汗加重，故来我院。体检：体温41℃，皮肤无出血及皮疹，全身浅表淋巴结不大，鼻咽部无异常，心肺(-)，肝、脾不大。入院后查血常规：WBC(1.5～2.5)×109/L， Hb 45～60 g/L， PLT(12～46)×109/L。血清乳酸脱氢酶(LDH)1 554～2 328 U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率130 mm/h。胸腹部CT平扫未见异常。2次髂骨、1次胸骨穿刺涂片提示：易见分化差的组织细胞和嗜血细胞(浆内吞噬较多的幼红、幼粒和血小板)。拟诊“嗜血细胞综合征(HPS)”。予以抗感染、泼尼松治疗，体温下降至38℃以下，血细胞有所上升。半月后体温再次升至39.5℃，拒绝骨髓活检。转至山东省某三甲医院予以多种抗生素治疗，地塞米松15 mg/d,仍不能控制体温，并出现血细胞进行性下降，骨髓穿刺：见较多幼稚细胞。再次入我院，体检：体温40℃，皮肤瘀斑，浅表淋巴结、肝、脾不大，血常规：WBC 1.2×109/L， Hb 35 g/L， PLT 10×109/L，行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科，结果回示：骨髓增生极度活跃，异型淋巴细胞广泛增生，细胞外形不规则，染色质纤细，可识别的粒红细胞少，巨核细胞少，分叶核为主，并伴有多量纤维化。免疫组化：CD3广泛阳性，CD45RO广泛阳性， CD20、 CD 45RA、CD117、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤/白血病。予CODLP方案化疗，一疗程后缓解，因经济困难拒绝进一步治疗出院。

　　例3.女，55岁，因盗汗3个月，诊断“恶性组织细胞病”2个月于2008年6月21日入我院。患者曾因无诱因出现高热，体温39℃左右，伴乏力、盗汗、进行性消瘦1个月于2008年3月18日入住当地县医院，当地医院B超示：浅表淋巴结、肝、脾无肿大;血常规：WBC 3.2×109/L, Hb 95 g/L, PLT 87×109/L;血清乳酸脱氢酶(LDH)1 249U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率85 mm/h。胸腹部CT平扫未见异常。行骨穿涂片提示：片尾见较多组织细胞，少数较幼稚。拟诊“恶性组织细胞病”，给予CHOP方案化疗二个疗程，体温降至正常，血细胞上升，但仍感盗汗，为进一步治疗入我院。体检:体温37.2℃，皮肤无出血及皮疹，浅表淋巴结不大，鼻咽部无异常，双肺呼吸音粗，心(-)，腹软，肝脾不大。查血常规：WBC 3.8×109/L， Hb 105 g/L ，PLT117×109/L。EBVDNA阴性，行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科，结果回示：骨髓增生活跃，异型淋巴细胞片状分布，可识别的粒红细胞少，未见巨核细胞，并伴有多量纤维组织增生。免疫组化：CD3 散在较多阳性，CD45RO散在较多阳性，CD56散在多量阳性，MPO散在部分阳性，CD10间质阳性，CD20、 CD 45、PAX5、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤，ⅣB期。予CHOPE方案化疗6个疗程，目前持续缓解中。

　　2 讨论

　　T细胞淋巴瘤占总淋巴瘤的7%～10%，约为非霍奇金淋巴瘤(NHL)的15%，在我国为25%～35%，近年发病率逐渐升高。TCL可能与成年人T细胞白血病病毒1(HTLV1)和EB病毒的感染以及某些特殊的染色体移位有关。与B细胞性NHL相比T细胞性NHL早期常发生转移或扩散，结外侵犯的发生率高(11%～80%)[1]。BMI患者的骨髓组织中，均可见到呈片状或弥漫分布的、具有异型性的幼稚淋巴细胞浸润，免疫组化均有CD3、CD45RO等T淋巴细胞标志表达。根据原始、幼稚淋巴细胞数量的多少分为淋巴瘤BMI和白血病期[2]。TCL往往缺乏T细胞克隆的免疫表型而使诊断十分困难，骨髓活检(BMB)是诊断BMI的主要手段[3]，特别是无淋巴结侵犯或不便进行活检的(如胸腔、腹腔病变)，BMB结合免疫组化可直接进行诊断[4]。

　　嗜血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)是一类少见的、死亡率很高的疾病，以淋巴细胞、巨噬细胞非恶性增生伴嗜血细胞增多引起的多脏器浸润及全血细胞减少为特征。骨髓活检可见：分化成熟的组织细胞明显，胞质内可见吞噬的单个或多个血细胞。TCL BMI常伴HPS，骨髓早期淋巴瘤细胞侵犯是HPS的一大特点[5]，伴HPS的TCL预后差。以往报道的恶性组织细胞病实际上大多数为T细胞淋巴瘤，单靠骨髓穿刺涂片很容易误诊，BMB结合免疫组化有助鉴别。TCL可直接侵犯胸膜引起浆液性渗出(发生率20%～30%),但在渗出液中发现肿瘤细胞的概率变化很大(22.2%～94.1%),故有较多误诊为肺炎、结核性胸膜炎。

　　长期发热病因众多，临床诊断十分困难。TCL发病率较低，异质性很高，临床表现多样，以BMI为唯一结外表现的更为罕见[6]，68%的患者诊断时疾病已经处于Ⅲ/Ⅳ期。临床早期可表现为非特异性全身症状：如发热、乏力、盗汗、体质下降，随病情进展，出现全血细胞减少，血清乳酸脱氢酶升高，如无淋巴结肿大或出现其他部位淋巴瘤，常与恶性组织细胞病、HPS、再生障碍性贫血等相混淆。本报道3例患者均以高热起病，例1、例2激素治疗体温下降但不能降至正常，均辗转求治于多家医院，曾分别被误诊为再生障碍性贫血、结核性胸膜炎、HPS，特别是例1明确诊断前已经死亡。例3仅靠骨髓涂片诊断恶性组织细胞病，但CHOP方案治疗有效。上述3例从就诊到诊断均超过3个月，最终靠骨髓活检结合免疫组化确诊。因此，临床诊断TCL绝不能单靠淋巴结活检。

　　TCL目前尚缺乏统一的治疗方案[7]，一旦骨髓侵犯，无论采取何种治疗方法(包括联合化疗、联合化疗加放疗以及自体造血干细胞移植)，疗效均不佳，本病早期诊断是提高疗效关键。总体预后和治疗效果差，强化疗能提高生存率。

　　【参考文献】

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　　[2] 茹永新,赵轼轩,刘津华.T淋巴瘤细胞的超微结构[J].中国实验血液学杂志,2006,14:11291133.

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　　[4] Thiele J,Zirbes T K,Kvasnicka HM,et al.Focal lymphoid aggregates(nodules)in bone marrow biopsies:differentiation between benign hyperplasia and malignant lymphomaa practical guideline[J].J Clin Pathol,1999,52(4):294300.

　　[5] 肖峰,佟红艳,张风娟等.初诊伴骨髓侵犯的T细胞淋巴瘤临床回顾性分析[J].中华血液学杂志,2008,12(29):852853.

　　[6] 袁宇宁，刘国勋，熊树民.312例恶性淋巴瘤骨髓侵犯分析[J].实用肿瘤杂志,2000,15(1):1718.

　　[7] 袁晓莉,邱录贵.T细胞淋巴瘤的治疗进展[J].中华血液学杂志,2006,10(27):706709.