特发性尿毒症性腹水的临床治疗探讨
发表时间：2010-07-05 浏览次数：402次
作者：夏群 作者单位：211800 江苏南京，南京浦口中心医院血液净化中心
【摘要】 目的 探讨腹水回输连接血液透析治疗特发性尿毒症顽固性腹水的疗效。方法 收集近年来我院血液净化中心诊断的11例IUA的临床资料，根据是否接受血透过程中腹水回输治疗将其分为腹水回输组和非腹水回输组，并结合文献进行分析。结果 与非腹水回输组相比，腹水回输组接受的血滤过程中腹水回输治疗对消除腹水、改善低蛋白血症有益。结论 腹水回输连接血液透析治疗能使腹水中蛋白成分回输入血，提高患者血中胶体渗透压，增加患者对超滤脱水的耐受力，减少腹水，对特发性尿毒症性腹水有明显疗效。
【关键词】 特发性尿毒症性腹水 腹水回输 血液透析
特发性尿毒症性腹水(idiopathic uremic ascites，IUA)是终末期肾脏病(ESRD)的并发症之一。主要表现为在ESRD患者的透析治疗过程中出现不明原因的腹水，腹水量通常较大，腹水的产生机制目前尚不清楚。常规治疗中的放腹水，容易丢失患者的营养物质，给予输血、输白蛋白也难以补充，而且使患者在维持性血透中的体力耐受渐差，虽然能减轻一些腹胀症状，但在透析过程中患者血压容易下降，透析间期仍有大量腹水出现，导致患者腹胀纳差、呼吸困难等。我院采用腹水回输连接血液透析治疗，有效改善了患者的腹水情况，透程中血压稳定，不影响排毒效果，提高了患者的透析耐受性，现根据临床治疗并结合文献总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院血液净化中心2001～2006年共诊断特发性尿毒症性腹水患者10例，均排除肝硬化、肿瘤、感染、严重低蛋白血症等所致腹水。根据病人是否接受腹水回输连接血液透析治疗，将病人分为血透回输组和非血透回输组。非血透回输组：4例于血透后22±11个月诊断为IUA，男2例，女2例，平均年龄为46±9岁，原发病为慢性肾炎3例，原发性高血压1例;血透回输组：6例于血透后19±13个月诊断为IUA，男4例，女2例，平均年龄为44±11岁，原发病为慢性肾炎4例，原发性高血压2例。
1.2 方法 非血透回输组给予超滤脱水、限盐、纠正低蛋白血症治疗，增加每次血透治疗时数，由IUA形成前每周4～8h改为13.5h， 其中每周做1次血液滤过治疗，给予输血浆或人体白蛋白等，将该组病人血白蛋白水平由25.4±2.2g/L提高到31.1±2.7g/L，并限制盐摄入量每日控制在6g以内。 血透回输组给予血透过程中腹水回输治疗，在FRESENIUS 4008S透析机上进行常规血透治疗同时，于床边无菌操作放腹水，同时做腹水常规检测，检测腹水为漏出液后，接血透管路的动脉端开始腹水回输，同时给予静脉推注地塞米松10mg，首次治疗放腹水量控制在1500ml以内，之后根据病人耐受情况和腹水增长速度决定每次腹水回输量,每个病人平均接受6.8±3.1次治疗，每次平均回输腹水量为2950±1120ml。
2 结果
经治疗后，非血透回输组中，4例经治疗血白蛋白水平由22.4±4.2g/L提高到30.1±2.7g/L，但腹水均无明显减少，随访6～14个月，2例因腹腔感染、营养不良、心功能衰竭而死亡，2例因治疗经费不足原因放弃治疗。腹水回输组中，6例经治疗血白蛋白水平由21.8±3.2g/L提高到35.3±2.1g/L，腹水均明显减少，食欲和体力明显改善，随访12～32个月，无1例死亡。
3 讨论
关于IUA的产生机制目前尚不清楚。国外Devuyst等[1]研究表明AQP-1和eNOS分别经过不同的途径对腹水的产生起着调节作用。AQP-1是对腹膜的超滤孔进行调节。但AQP-1、eNOS在IUA、腹膜透析及非尿毒症病人中均有表达，尚难从分子生物学方面解释IUA的产生机制。国内有报道认为，IUA的发生与主要有透析不充分，尿毒症毒素潴留，酸中毒及体内相对和绝对的水过多;尿毒症的患者，腹腔毛细血管通透性增加，易引起腹水等[2]。
在治疗方面，传统的观点认为IUA与患者严重的营养不良、低蛋白血症以及血液透析治疗不充分等有关，通过充分血透超滤脱水、限制盐分摄入、纠正低蛋白血症等能够治疗IUA[4]。我院血液净化中心对4例IUA患者均予以充分血透超滤脱水、限制盐分摄入、纠正低蛋白血症治疗，治疗结果并不理想。
近年腹水回输被应用于治疗IUA。一方面，可利用患者自身腹水中蛋白提高血浆蛋白水平，另一方面，可缓解大量腹水对腹部、心肺的压迫造成的食欲下降和心肺功能下降。本血液净化中心对6例IUA行腹水回输连接血液透析治疗，显示出较好的疗效。
国外在IUA的治疗方面还做了其他有益尝试。Massari等[3]对1例IUA行腹腔静脉分流术，起到了腹水明显消退的良好效果。但例数尚少，且远期疗效尚不清楚。Gonzalez等[4]在对1例30岁女性、糖尿病肾病并发IUA患者采取充分血透超滤脱水等治疗无效后，给予患者成功实施肾脏移植手术，获得了腹水奇迹般消失的戏剧性结果。其病理生理学机制尚不明确。
综上所述，结合本血液净化中心对IUA的临床治疗经验，考虑IUA的治疗措施可归纳如下：(1)明确IUA诊断后，应严格限盐、纠正低蛋白血症，增加每周血透时数以保证充分血透超滤脱水。(2)心功能稳定的非老年患者可在排除腹腔感染、肝硬化、肿瘤的前提下，行腹水回输连接血液透析治疗，本临床观察显示方法能够明显改善患者的低蛋白血症，增加患者对透析超滤脱水的耐受能力，有效减少腹水，延长患者生存时间，同时也较常规输蛋白增加血透次数的方法更节省费用，值得临床推广。(3)部分条件许可患者可考虑做肾脏移植治疗，虽然此治疗机制尚不清楚，但国外多例临床实践均表明其有效性。
【参考文献】
1 Devuyst 0，Nielsen S，Cosyns JP，et al.Aquaporin-1 and endothelial nitric oxide synthase expression in capillary endothelia of human peritoneum.Am J Physiol, 1998,275: 234-242.
2 曾丽花. 血液净化同步腹水回输治疗尿毒症顽固性腹水23例疗效观察. 中国血液净化，2002, 1(3):20.
3 Massari R,Marinelli S,Fulgente R,et al.Peritoneojugular shunt in the treatment of idiopathic ascites in the hemodialyzed patient:a clinical case.Chir Ital，1995,47:55-56.
4 Gonzalez Michaca L,Guevara Arnal,Correa Rotter R.Idiopathic ascites associated with hemodialysis.Case report and literature review.Rev Invest Clin，2002,51:49-52.
