不同透析液对钙磷代谢的影响

　　作者：毕学青 王巨华 梁占浩 作者单位：天津市宁河县医院血透室,天津 301500

　　【摘要】 目的：观察不同含钙离子浓度的透析液对血液透析(HD) 患者钙、磷代谢的影响。方法：将46例终末期肾衰行HD治疗患者随机分为两组。组1：23例患者采用标准血液透析液(Baxter,钙离子浓度1.75mmol/L，SD) 治疗,组2:另23例患者采用低钙透析液(Baxter，钙离子浓度 1.25mmol/L，LD)，两组均口服碳酸钙。碳酸钙片剂量为1.2g/d。每3个月进行一次临床随访，评估血钙、血磷和全段甲状旁腺素(iPTH) 变化情况，选取 0～12个月为观察范围。结果：血钙变化情况：随访基线两组患者血钙水平相当，观察终点组1患者血钙水平较前明显上升(组间比较P<0.01)，组2患者血钙相对平稳，组间比较 P>0.05。血磷变化情况：随访基线两组患者血磷水平无统计学差异，观察终点时，组1患者血磷仅轻度下降，组2血磷水平下降明显，与基础值比较有统计学差异(P<0.05)，iPTH变化情况：随访基线，两组患者iPTH水平无差异，治疗后，组1数值明显下降，而组2相对稳定;两组iPTH数值在观察终点时比较有统计学差异。结论：不同含钙浓度透析液对机体钙磷代谢的影响是不同的，使用碳酸钙片可以预防和纠正高磷血症的发生;采用低钙透析液治疗，能有效防止高钙血症，降低钙磷乘积，减少低转运骨病发生的风险。

　　【关键词】 血液透析液;甲状旁腺素;氮质血症

　　Influence of Different Dialysate on the Matablism of Calcium and Phosphate

　　BI Xueqing,WANG Juhua,LIANG Zhanhao

　　Ninghe County Hospital,Tianjin,301500,China

　　【ABSTRACT】 Objective：To investigate the effect of standard calcium dialysate(SD;calcium：1.7 5mmol/L),lowcalcium dialysate(LD:calcium：1.25mmo l/L),and oral calcium carbonate on the metabolism of calcium and phosphonium in patients with heamodialysis(HD). Methods：Foutysix patients with HD were divided into two groups.The serum[Ca2]and serum[P3] were normal in two group.The cases in the 1st group(n=23) received SD treatment.Cases in group 2 (n=23)accepted LD，and both received calcium carbonate.The biochemical data were evaluated every 3 month.At the same time,the levels of intact parathyroid hormone were detectd　on all patients at the beginning and at 12th month.Results：After one year HD treatment，the levels of serum[Ca2+]were significantly increased from(2.10±0.26) to (2.49±0.31)mmol/L (P<0.01) in group 1，but it was not in the second group.For terms of the levels of iPTH,it was lower after one year than that of beginning.However,in the group 2,there was no obvious difference.Conclusion：Oral calcium carbonate can prevent and treat hyperphosphatemia.LD can prevent hyper calcemia，and didn t increase the risk of hypocalcemia.

　　【KEY WORDS】 Hemodialysis Solutions,Parathyroid Hormone,Azotemia

　　钙磷代谢紊乱是慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF) 患者常见的并发症。血液透析(heamodialysis,HD)后，虽然氮质血症得到改善，但是钙磷代谢异常并未得到很好地纠正。目前高钙血症是透析患者同时使用含钙磷结合剂的主要并发症[1]。高钙、高磷导致低转运性骨病事件危险性增加，同时肾性骨病(renal osteodystrophy，ROD) 的发病谱发生新的改变，表现为动力缺失型骨病(adynamic bone disease，ABD) 和转移性钙化(metastatict calcification)等愈发多见。目前，国内外已有关于低钙透析液的临床观察，低钙透析配合含钙的磷结合剂，可减轻高磷血症和减少钙磷乘积，从而可减少心肌、血管等组织的钙化。提高患者的生存率[2,3]。本文重点观察不同钙离子浓度透析液对患者血清钙、磷水平和全段甲状旁腺素(iPTH) 的影响，以及口服碳酸钙可能带来的不同临床表现。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 入选病例200601—200710月期间在我院行血液透析治疗的46例肾衰患者，随机分为1组和2组，组1中23例患者采用SD，并口服碳酸钙片1.2g/d (分2次口服);组2另23例患者采用LD，亦服用碳酸钙片,1.2g/d (分2次口服)。

　　1.2 观察指标 入选患者记录透析初始(即透析开始2周内) 以及随访第3、6、9、12个月时的血清钙离子浓度(mmol/L)、血清磷离子浓度(mmol/L)和血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH，pmol/L) 水平。其中，血清钙、血清磷测定采用酶法，iPTH检测采用放免法。本研究定义血钙参考值：(2.15～2.65mmol/L);血磷正常值：0.8 1～1.4 5mmol/L);iPTH正常值：1.1～7.3 pmol/L。

　　1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间均值比较采用t检验;使用 SPSS11.5 统计软件包进行统计学分析,P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 两组患者血钙水平的比较 46例患者随访时间均超过12个月，平均随访时间13～21个月(14.1±1.8月)。观察期间定期门诊随访，并且无中止HD和口服药物治疗者。组 1和组 2患者血清钙、磷、iPTH水平分组前无统计学差异，治疗后组1 血钙水平观察终点与基线值比较有统计学差异(P<0.01)。组 2血钙水平相对平稳，观察终点与基线值比较无统计学差异，见表1。

　　2.2 两组患者血磷的比较 治疗初两组患者血磷水平无明显差异但12个月后组1血清磷虽有下降，但治疗前后比较无统计学差异，组2患者血清磷明显下降，观察第12个月与 随访基线比较有显著差异(P<0.05)，见表2。2009年6月毕学青等：不同透析液对钙磷代谢的影响表1 两组患者血钙水平的比较注：与治疗初相比#P<0.05;与组2相比*P<0.05 表2 两组患者血磷水平的比较注：与治疗初相比#P<0.05

　　2.3 iPTH的比较 治疗后组1、组2患者iPTH均值较前都有下降，但组2患者iPTH数值稳定在15～35pmol/L(均值19.23±3.45)，而组1患者呈下降趋势，有统计学差异。由此可见，组1患者在经过治疗后iPTH数值下降,甲状旁腺功能受到抑制;相反，组2患者iPTH相对在 15～35pmol/L此范围内趋于稳定，反映甲状旁腺功能相对良好，见表3。表3 两组患者iPTH的浓度变化

　　3 讨论

　　肾功能不全患者合并钙磷代谢异常多见。由于一系列病理生理机制发生改变，常表现为低钙、高磷状态。在行 H D治疗后，由于其不能代替肾脏的内分泌功能及治疗中医生的处方不同，钙磷代谢紊乱并未得到很好的纠正，由其导致的ROD发生率并未明显下降[4]。不仅如此，在透析患者中还普遍存在高钙、高磷和甲状旁腺功能紊乱现象，临床常常并发转移性钙化和钙化防御等[5]。有关统计显示62%的CRF患者有骨质异常，这些患者血iPTH水平升高者仅占9%，低转化型骨病发病率为35%，其中动力缺失型骨病占23%。低转运型骨病发病原因主要与血钙水平上调有关，HD患者高血磷和高血钙高达52%和50%。文献还指出，当iPTH超过正常值上限5～20倍时，绝大多数ROD患者表现为高转运型骨病;当PTH值上升不超过正上限的2～2.5倍时，骨病的病例改变表现为低转运型或动力缺失型;当血iPTH水平低于35pmol/L时，骨的形成及转运能力明显低下[6]等较严重并发症。组1和组2两组患者透析前血钙、磷水平相当，治疗上也同时采用碳酸钙，但透析液中离子钙浓度不一样。通过两组的结果可以看出低钙透析液(LD)能更好的防止高钙血症，从而减轻对甲状旁腺的抑制。本研究认为应积极采用LD，以防止透析带来的高钙血症和难以纠正的高血钙状态。组1患者iPTH数值明显下降，而组2患者相对稳定，组1患者血钙水平持续偏高，使甲状旁腺功能受到抑制，iPTH分泌减少，所以表现为临床常见的低转运型骨病，而非过去常常认为的低钙高磷状态引起继发性甲旁亢而出现的高转运型骨病。组2患者iPTH水平稳定于28pmol/L左右，表现出甲状旁腺功能状态相对稳定，能维持相对正常的骨钙质转运，这得益于血钙稳定的结果。由此说明，降低血清钙离子负荷同时，降低甲状旁腺激素的过度分泌，避免甲旁亢发生，可能有助于促进破骨细胞活化，动员骨钙，维持正常的骨质转运，避免发生低转运型肾性骨病。LD结合碳酸钙不易导致低钙血症，能有效控制高钙血症，无抽搐、低血压、肌肉疼痛等病例发生。观察 1年时间内，使用LD患者无心血管事件发生，无异常低血压病例出现，无意外骨折病例，无死亡病例。所以，我们认为LD在临床应用有其安全性。

　　综上所述，含钙浓度不同的透析液和是否服用含钙的磷结合剂，对机体钙磷代谢水平的影响是不同的。常规使用SD并服用碳酸钙容易造成高钙血症，虽然血磷水平得到下降，但仍增加了钙磷乘积升高的风险，抑制了甲状旁腺功能。所以CRF患者首先应积极使用LD，降低钙负荷，应用碳酸钙，控制血磷，真正使钙磷乘积得以降低，尽可能维持甲状旁腺的功能，维持正常的骨代谢[7]。

　　【参考文献】

　　1 Young EW，Albert JM，SatayathumS，et al.Predictors and con sequences of altered mineralmetabolism：The dialysis outcomes and practice patterns study[J].Kidney Int,2005，6:11791187

　　2 Galetta F，Cupisti A，Franzoni F，et al.Left ventricular function and calcium phosphate plasma levels in uraemic patients[J].J Intern Med，2005，258：378384

　　3 EiAbbadi M，Giachelli CM.Arteriosclerosis，calcium phosphate deposition and cardiovascullar disease in uremia：current concepts at the bench[J].Curr opin Nephrol Hypertens，2005,14：519524

　　4 Esther AG,Kevin JM.Bone and mineral metabolism in chronic renal failure[A].In：Johnson RJ，Feehally J，ed.Comprehensive clinical nephrology[M].Philadelphia：Hacourt Publishers，2000.111

　　5 Carmen S，Femando LB，Jesus SC，et al.Low VS standard calciumdialysate in peritoneal dialysis：differences in treatment，biochemistry and bone histomorphometry，Arandomized muhicentre study[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19：15871593

　　6 Malluche HH，Faugere MM.Renal osteodystrophy：whats in a name presentation of a clinically useful new model to interpret bone histologic findings[J].Clin Nephrml，2006,65(4)：235240

　　7 Spasovski GB，Bervoets AR，Behets GJ，et al.Spectrum of renal bone disease in endstage renal failure patients not yet on dialysis[J]. Nephml Dial Transplant，2003，18(6):11591166