维持性血液透析患者营养不良的研究进展

作者：马虹    作者单位：300250 天津市第三医院肾内科

【关键词】  维持性血液透析 营养不良 研究进展

现代肾脏替代疗法使透析患者的生活质量得到显著提高，存活时间明显延长，但是营养不良的发生率仍很高。国内报道营养不良发生率为77%［1］；欧美6个透析中心的联合评价显示，大约维持性血透患者有6%～8%存在严重营养不良、33%存在轻至中度的营养不良。营养不良的慢性肾功能不全患者,一般均有免疫功能降低、贫血加重、易于感染,以及心、肺、脑等器官功能相对较差,生活质量降低,病死率升高。Stenvink等［2］提出在透析患者中存在两种类型营养不良：Ⅰ型营养不良主要是因蛋白质和能量摄入不足引起，同时透析不充分，代谢性酸中毒导致机体分解代谢增强，进一步加重营养不良，此型营养不良血清白蛋白水平正常或降低，常通过加强透析和补充营养得到改善；Ⅱ型营养不良主要与炎症有关。

　　1  血液透析患者营养不良的原因

　　1.1  摄入减少

　　（1）消化道功能异常：维持性血液透析患者在透析期间或透析后常出现恶心、呕吐等症状,引起饮食量下降,大约50%的维持性血液透析患者蛋白质摄入不足,90%患者能量摄入不足［3］；另外，血透本身因水电介质失衡可发生恶心呕吐、胃排空延迟，也可加重厌食症状。（2）饮食限制：尿毒症患者在透析前因低蛋白饮食热量未及时补充，或偏食、营养结构不良，已经出现营养不良；另外，在透析间期为对体重增加的控制，透析日进食较少，致使蛋白和热量的摄入减少。DOQI建议,<60岁透析患者热量摄入为35kcal/kg、>60岁为30～35kcal/kg,蛋白摄入1·2g/(kg·d)，但实际上相当部分患者通常热量摄入只有24～27kcal/(kg·d)、蛋白摄入0·94～1g/(kg·d)。（3）治疗药物的影响：透析中应用的药物副作用引起的胃肠道反应亦是影响营养因素之一，如并发肾性贫血服用铁剂、并发感染应用抗生素、并发肾性骨病服含钙或铝的磷酸盐结合剂。（4）并发症的存在：如合并感染或酸中毒，或并发胃下垂、食管炎、胃炎、溃疡病，或便秘、心脏病、肺水肿，均可使食欲降低；严重并发症可引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。（5）心理及精神因素：尿毒症患者的精神抑郁、厌生或经济条件的限制,也可导致摄入的营养物质不足。

　　1.2 分解消耗、营养物质丢失增多

　　（1）消化道营养物质丢失：患者在血透前或血透间期常有恶心、呕吐或腹泻，导致营养物质丢失。（2）与透析有关因素造成的营养物质丢失：血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30g，同时还伴有各种水溶性维生素及微量元素（如锌）的丢失，蛋白质丢失则较少；另一方面，透析膜的生物相容性,透析膜的使用与血透患者营养状况关系密切［4］，血液与透析膜接触可激活补体,通过前列腺素E的介导,引起肌肉蛋白质的分解，与铜胺膜和醋酸纤维膜相比,聚砜膜可以较好地清除对蛋白质分解有毒性作用的中分子物质,并可减少血膜接触所引起的蛋白分解,从而改善患者营养状况，也有研究表明［3］，高通量透析膜（聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜）的总氨基酸丢失比用低通量透析膜（铜仿膜）多10%～30%，其中必需氨基酸丢失最多，特别是缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和精氨酸。（3）蛋白分解增加：通常认为血透因素如透析膜生物不相容性,与蛋白分解率增加有关；另一可能影响蛋白分解率的因素是代谢性酸中毒,这也是血透患者常见症状，心肌细胞体外培养实验及其他一些体内研究显示,酸中毒会增加蛋白分解、氧化支链氨基酸(BCAAs)、降低白蛋白合成、降低胰岛素样生长因子(IGF)及生长激素(GH)受体表达,从而导致营养不良［4，5］。（4）并发症：如感染、心脏病、肺水肿等,尤其是血透患者普遍存在的慢性炎症反应使分解代谢加速,进一步消耗体内储存的蛋白质和脂肪。有研究发现，低蛋白血症患者其纤维蛋白水平升高，且其死于心血管疾病的发生率亦高，说明炎症反应可能参与了低蛋白血症及动脉粥样硬化的发生、发展过程并与血液透析患者的病死率有关［6］。

　　1.3  代谢及内分泌紊乱

　　（1）水和电解质代谢的紊乱：在慢肾衰患者中，代谢性酸中毒和钠、钾、氯、镁等电解质及水的代谢紊乱，是其主要临床表现之一，其中以水钠潴留、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症、低钙血症等较为常见，有时这些紊乱也可对其它营养素如蛋白质的代谢带来不利影响，如代谢性酸中毒可引起蛋白质分解增加及合成抑制、负钙平衡、继发性甲状旁腺功能亢进等。（2）蛋白质代谢紊乱和必需氨基酸、必需a-酮酸水平下降：蛋白质代谢紊乱的主要后果就是氮质血症和营养不良。营养不良可表现为血浆和组织的必需氨基酸及其相应的“必需酮酸”水平的下降、某些非必需氨基酸水平增高等，血清白蛋白、前白蛋白、转铁白蛋白、免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降。在部分长期透析患者（20%～50%）中存在“营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征”。（3）糖代谢和脂代谢紊乱：糖代谢异常主要表现为糖耐量减低，偶有低血糖发生；部分患者热量摄入不足；50%的尿毒症患者存在碳水化合物代谢障碍、糖耐量低下，外周组织对胰岛素敏感性降低、组织摄取糖能力降低。>50%患者可发生高甘油三酯血症，透析后发生率可达60%～83%。（4）其它代谢紊乱：微量元素（铁、锌、硒等）、维生素（B1、B2、B6、B12、叶酸等）、L-肉碱（L-carnitine，L-卡尼丁）的代谢异常，是慢肾衰患者蛋白质代谢紊乱、免疫功能低下引起某些临床症状（如食欲降低、恶心、肌肉无力、贫血、高同型半胱胺酸血症、周围神经病变等）的重要原因之一。

　　2  血液透析患者营养不良的判断

　　2.1  食谱调查

　　连续观察1～2周，详细记录每日的饮食,填好饮食调查表,根据饮食成分表,统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄入量，作为营养状况的一种评价方法。

　　2.2  主观整体评估法(Subjective global assessment, SGA)  　　包括体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病状态及体格检查［7］：（1）病史：体重改变（尤其是当前1个月），饮食摄入（特别是当前4周），胃肠道症状（厌食、呕吐、腹泻等），活动能力，潜在疾病（特别是影响营养需求的疾病）；（2）体征:皮下脂肪总体（特别是三头肌区和胸部）;肌肉消耗（尤其是四头肌和肩胛带区）。由SGA可分为三类:营养良好、轻或中度营养不良、重度营养不良。

　　2.3  客观评估法

　　（1）人体测量:是评价体内脂肪储存和肌肉蛋白储存的一种快速非创伤性和可重复的方法，是常用的、较简便的营养指标,但常可因组织含水量的改变而失真。标准体重（kg）的计算公式：身高＞165cm者为身高－100（男女相同）；身高＜165cm男性者为身高－105，女性者为身高－100。RWB（相对体重）=实际体重/标准体重×100%。根据体重判断营养不良程度：相对体重减少10%～20%为轻度营养不良；相对体重减少20%～40%为中度营养不良；相对体重减少＞40%为重度营养不良；TSF（三头肌皮肤皱折）及SSF（肩胛下皮肤皱折）反映脂肪储存量的减少、热量摄入不足，测量值是正常值的81%～90%为轻度营养不良，61%～80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。MUAC（上臂中部周径）反映蛋白质摄入不足，肌肉体积减少，测量值是正常值的71%～80%为轻度营养不良，61%～70%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。（2）生化指标：血清白蛋白是反映内脏蛋白储藏的最重要、最常用的生化指标［8］，是透析患者营养不良的晚期指标，由于白蛋白的半衰期较长（约20d）及肝脏合成能力较大，往往发生营养不良数月后白蛋白才下降，然而，白蛋白的下降是判断透析患者病死率的敏感指标，如白蛋白35～40g/L其病死率是白蛋白40～45g/L的2倍，白蛋白30～35g/L其病死率是白蛋白40～45g/L的5倍；血清前白蛋白为早期营养不良指标（半衰期为2d），＜29mg/dl示早期营养不良，可作为血透患者营养不良的敏感及特异性指标［9］；转铁蛋白是早期营养不良指标（半衰期8d），＜2.0g/L示营养不良；血清免疫球蛋白和补体也可作为评价尿毒症患者蛋白质状态的指标；胰岛素样生长因子（IGF-1）是反映血透病人营养不良的重要指标,且较前白蛋白及转铁蛋白更加敏感,因此有人认为IGF-1是反映慢性肾衰(CRF)患者早期营养不良的较好指标，＜300μg/L示重度营养不良［10］；胆固醇＜150mg/dl示营养不良，反映热量摄入不足；血清肌酐、尿素氮浓度降低有时代表透析患者营养不良，并不一定表示透析充分；酸中毒可导致蛋白质分解增加，高磷、低锌均可导致蛋白质摄入不足。

　　2.4  机体组成成分的测定

　　机体由体脂、细胞外总体与机体细胞总体三部分构成,后两者合称瘦肉质总体(瘦组织群,LBM)，其测定常用多种同位素稀释法,近年来发展了生物电阻抗测定、双能X-线光子吸收测定、肌酐动力学及各种影像学方法等。

　　3  血透患者营养不良防治的综合措施

　　3.1  加强对透析患者的营养管理

　　加强宣教，讲解饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施,在透析开始阶段,使患者顺利地由低蛋白饮食过渡到高蛋白饮食。同时，细致调查、了解患者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件,协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布,并掌握与透析、用药如何配合,制订详细的个体化饮食治疗方案。向患者推荐营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱,调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。

　　3.2  合理的透析及营养物质的补充

　　（1）合理的透析治疗：血透患者透析充分是改善患者尿毒症症状的前提,对于营养不良的治疗亦至关重要。早期透析、充分透析可清除体内的尿毒症毒素，改善患者食欲并增加蛋白质的摄入量，纠正酸中毒，改善机体对胰岛素的敏感性，降低分解代谢，并可进高蛋白饮食，可明显改善营养状态，降低病死率。Lindsay等［11］前瞻性分析了PCR(蛋白摄入量)<1g/(kg·d)组的患者提高透析剂量的效果,表明增高KT/V则PCR明显升高。Acchiardo等的研究也表明,当患者的透析剂量提高到充分水平时血清白蛋白水平明显增高。应使用生物相容性好的透析膜，若使用生物相容性差的铜仿膜，则激活补体系统，促进白介素—1的释放，增加蛋白质分解代谢。醋酸盐透析可导致恶心、呕吐、低血压，最好为采用重碳酸盐透析。透析时间及频次对患者营养状态的影响也较明显。目前认为每日2h透析方案可改善食欲及饮食摄入,提高血清白蛋白水平,患者自我感觉良好,体力增加,饮食限制少,磷及钾结合剂、抗高血压药需要量减少,患者营养状态明显改善。研究证实，每日透析能增加食欲抑制因子的清除［10，11］。（2）纠正酸中毒：透析间期口服补充碳酸氢钠(2.7±0.94)g/d后，血清白蛋白能显著增加。口服补充碳酸氢钠的优势在于持续纠正酸中毒,特别是透析间期的酸中毒,相对而言,通过提高透析液碳酸氢盐浓度来纠正酸中毒则会造成患者酸碱状态非生理性大幅度波动,因此效果不好。腹膜透析患者长期口服碳酸氢钠也观察到改善营养状态的效果［13］。（3）营养物质的补充：能量：能量摄入充足是有效利用摄入蛋白质和保持机体营养储备的先决条件，热量摄入量一般应为30～35kcal/（ｋｇ·d）,对维持稳定状态的透析患者氮平衡是充足的，碳水化合物应占热量摄入的55%～60%,脂肪占20%～30%,蛋白质占15%～20%；蛋白质：血液透析患者每天应摄入1.2～1.5ｇ/ｋｇ标准体重蛋白质，其中动物蛋白应占50%或更高,植物性蛋白不宜摄入过多,以免引起氨基酸比例失调；钾、磷、钙、铁：饮食中的蛋白质含量和钾含量、磷含量密切相关,为纠正高钾血症或高磷血症而限制饮食,应尽可能有特异性,通过调查患者的食谱,采取相应对策，如禁食高钾水果。对于反复发生高钾血症患者,应注意评价透析是否充分,用低钾透析液进行透析。如果不过分限制蛋白质摄入量,很难充分限制磷的摄入,最好增加肠道内磷酸盐结合剂,而不是限制蛋白质，如进餐时服用碳酸钙,既可降低血磷又可补充钙剂。透析患者由于缺乏活性维生素Ｄ及对维生素Ｄ不敏感,应增加饮食中钙的摄入量。缺铁是影响促红细胞生成素（ＥＰＯ）纠正肾性贫血疗效的最常见因素,在应用ＥＰＯ的同时,应常规给予铁剂，且维持性血液透析患者在透析时静脉补铁,依从性明显好于口服补铁。同时应注意补充微量元素如锌。补充维生素，如B6 10～100mg/d、B12 500μg/d、叶酸5～15mg/d等，可显著改善高同型半胱胺酸血症，降低发生心血管病的危险因素。

　　3.3  营养治疗的辅助用药必需氨基酸

　　（1）开同：该药含5种必需氨基酸和α-酮酸,α-酮酸适用于蛋白质摄入不足的慢性透析患者，4～8片/次,3次/d,用药期间注意监测血钙浓度以防高钙血症。（2）葡萄糖-氨基酸-脂肪营养液：对有严重胃肠疾患、重症营养不良及高分解代谢状态的透析患者,可于透析后由静脉输入葡萄糖-氨基酸-脂肪营养液,以补充热量及机体合成蛋白质的原料，必要时可输注白蛋白、血浆制品。（3）人工重组红细胞生成素(ｒｕＥＰＯ)：ｒｕＥＰＯ在纠正血液透析患者贫血的同时可改善营养状况,尤其用药初期作用明显，它可通过改善患者的食欲以及部分纠正尿毒症的氨基酸代谢来改善患者的营养状况［12］。（4）左旋卡尼汀：补充左旋卡尼汀可改善食欲,使营养摄入增加,脂肪利用增多,并提高促红细胞生成素的疗效［14］，每次透析后1g静脉注射。（5）重组人生长激素(ｒ-ＨＧＨ)和胰岛素样生长因子-Ｉ(ＩＧＦ-Ｉ)：ｒ-ＨＧＨ可促进生长发育,增加蛋白质合成，纠正氮质平衡,改善血液透析患者的营养状况，0.15～0.5ＩＵ/kg，每周皮下注射1次,共2周；ＩＧＦ-Ｉ是由70个氨基酸组成的单链多肽,主要在肝脏合成，它可促进生长激素的合成,抵消营养不良的血液透析患者体内对生长激素的抵抗,可逆转负氮平衡,阻止肌肉蛋白分解，在细胞的生长、分化、组织的修复及代谢的调节中有重要作用，50～100μｇ/kｇ,2次/d皮下注射。IGF-1使用后可能会出现下颌痛,恶心,低糖血症,偶尔会有神志改变及心律失常［14，15］。（6）雄性类固醇激素(AASs)：可刺激蛋白合成代谢,常用的有诺龙癸酸酯(nandrolone decanoate)、苯丙酸诺龙(oxandrolone)。单用诺龙癸酸酯(200mg/周静脉注射,使用6个月),与单用EPO比较,前者体重、肌肉群及Hb水平增加更为显著，但长期使用后的并发症是关注重点。另外，由于慢性炎症反应是HD患者普遍存在的症状,且对营养状态有不良影响,是造成患者营养不良的重要因素之一,因此也有尝试采用抗炎治疗来干预血透患者的营养不良。

    总之，营养不良是透析患者的主要并发症和死亡原因。纠正血液透析患者的营养不良是尿毒症替代整体化治疗不可缺少的组成部分,是提高血液透析患者长期生存的有效保证,是改善血液透析患者生活质量的必要措施［16］。对于营养不良的血液透析患者,应全面分析、找出病因，因病施治,采取个体化治疗方案才能取得满意疗效。

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