尿毒症患者神经精神系统症状治疗前后的临床分析

作者：毕伟红，王 婷，陶明德  作者单位：621000 四川绵阳,绵阳市第三人民医院肾内科

【关键词】  尿毒症；尿毒症脑病；焦虑；抑郁

【摘要】 目的 了解尿毒症患者神经精神症状和情感障碍的发生情况及以血液净化治疗为主的综合治疗对其的改善情况。方法 79例尿毒症患者按血肌酐值分为n1、n2组。采用平行对照研究方法，对尿毒症患者治疗前后的神经精神症状进行评估，并进行SAS和SDS量表测定。结果 n1组尿毒症患者神经、精神症状的出现频数分别10.6％、27.7％，焦虑和抑郁发生率分别是51.1％、68.1％，治疗后其神经、精神症状的出现频数以及焦虑和抑郁发生率分别是0.7％、8.5％、23.4％和34.0％；n2组尿毒症患者神经、精神症状的出现频数分别74.7％、59.8％，焦虑和抑郁发生率分别是69.0％、82.8％，治疗后其神经、精神症状的出现频数以及焦虑和抑郁发生率分别是19.5％、28.7％、41.4％和51.7％。结论 尿毒症患者血肌酐值越高，其神经精神症状越明显，情感障碍的发生率越高；经过有效合理的治疗尿毒症患者的神经精神症状和情感障碍的发生情况都可以得到改善。

    【关键词】 尿毒症；尿毒症脑病；焦虑；抑郁

     Clinical study of pre- and postreatment of nervous system symptomin patients with uremia

    BI Wei-hong, WANG Ting, TAO Ming-de. Department of Nephrology, Third Hospital of Mianyang,Sichuan 621000,China

    【Abstract】 Objective To investigate the prevalence of nervous and psychic system symptom, anxiety and depression in patients with uremiaand the efficacy of blood purification for them. Methods A parallelcomparison controlled clinical study was conducted for evaluating the prevalence of nervous and psychic system symptompre- and postreatment. Self-Rating Anxiety Scale (SAS), Self-Rating Depression Scale (SDS) were also administered to them. Results The prevalence of nervous and psychic system symptom, anxiety and depression in n1patients were 10.6％, 27.7％, 51.1％and 68.1％ respectively, the prevalence were 74.7％, 59.8％,69.0％and 82.8％ in n2patients. After treatmentthe prevalence in n1and n2 patients were 0.7％, 8.5％, 23.4％, 34.0％ and 19.5％, 28.7％, 41.4％ and 51.7％ respectively.Conclusion The prevalence of nervous and psychic system symptom, anxiety and depression are significantly higher in uremic patients with a various degree of CRF. After reasonableand effective treatment, the prevalence of nervous and psychic system symptoms, anxiety and depression in patients with uremiawas reducedevidently.

    【Key words】 uremia;uremia encephalopathy;anxiety;depression

    慢性肾功能衰竭(CRF) 患者中有82 %的合并有神经、精神系统损害［1］ 。CRF 合并中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，它是尿毒症患者常见严重并发症，特别是在肾小球滤过率降低至正常10% 以下时更易发生。其临床早期多表现乏力、表情淡漠、失眠、注意力不集中、扑翼样震颤, 进一步发展可表现为行为古怪、手足抽搐、癫痫、昏迷、幻觉、焦虑等［2 ］。尿毒症时神经系统受累的临床表现随着肾功能的恶化，即SCr升高而加重，经过有效合理的血液净化治疗后患者的神经精神症状可以得到明显改善。现就我科从1998 年5 月～2005 年12 月收治的76例尿毒症患者神经精神系统异常的临床资料，总结报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 79例CRF患者，男46例，女33例，年龄28～72（平均45±27）岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎29例，高血压肾病16例，糖尿病肾病11例，梗阻性肾病7例，痛风性肾病4例，慢性肾盂肾炎4例，狼疮性肾病3例，其他5例。其中4例为腹膜透析，75例为血透患者。病程时间2～48个月不等。24h尿量20～1300ml不等。79例患者按照血肌酐值分组，SCr＜1000μmol/L为n1组，SCr＞1000μmol/L为n2组。

    1.2 诊断标准 （1）符合慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准(1992年中华内科编委会肾病专业制定)：血Cr＞707μmol/L，内生肌酐清除率＜15ml/（min?1.73m2）；（2）临床表现有神经精神系统症状;（3） 除外药物中毒及精神病病史; （4） 实验室检查肝功能正常，血糖波动在5.4～13.2mmol/L;（5）头部CT 检查均为阴性。

    1.3 治疗方法 所有患者均立即给予充分规律的血液净化治疗，以排除尿毒症毒素。对SCr较高，临床症状较重者，给予诱导透析，同时纠正酸中毒及水、电解质紊乱，控制血压，纠正贫血（补充造血原料、使用促红细胞生成素及输血），控制感染。对合并抽搐的患者酌情给予安定肌注或静滴；对个别精神症状明显伴烦躁冲动行为的患者，为了保证血液净化顺利进行，给予氟哌啶醇肌注治疗。其次加强心理治疗，注意医患之间、患者与家属之间、患者之间的沟通，进行健康教育，树立战胜疾病的信心。

    1.4 观察项目 （1）首次透析前和透析12周后对患者的神经（抽搐伴意识障碍、不安腿综合征、肌力下降腱反射亢进）、精神（烦躁冲动行为、幻觉、情绪异常、睡眠障碍、记忆力下降、违拗症）症状进行评估。（2）利用SAS量表（Self-Rating Anxiety Scale）及SDS量表(Self-Rating Depression Scale)对患者在首次透析前和透析12周后分别进行评分。

    1.5 疗效评价标准 （1）神经症状好转：抽搐消失，意识转清；不安腿综合征消失；肌力有所恢复。精神症状好转：烦躁冲动、幻觉、违拗症消失；记忆力好转；情绪改善；睡眠好转。（2）SAS量表适用于具有焦虑症状的成年人，其分值正常上限为50分，大于50分存在焦虑。SDS量表为抑郁自评量表，评分指数在0.5以下者为无抑郁，0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，0.70以上为重度抑郁。

    1.6 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，假设检验的显著水平均为0.05；所有数据均符合正态分布，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

    2 结果

    2.1 一般资料 本研究共纳入79例患者，在治疗过程中死亡3例（n1组1例，n2组2例），故实际进行临床疗效评价分析共76例，其中n1组47例，n2组29例。

    2.2 神经精神系统症状 n1组患者的神经系统症状的出现频数低于n2组（10.6％ vs 74.7％），P<0.05。n1组患者的精神系统症状的出现频数低于n2组（27.7％ vs 59.8％），P<0.05。经过12周的治疗后，n1组和n2组的患者神经和精神系统症状都得到了明显的改善，与治疗前比较差异有显著性。但n2组的患者治疗后神经和精神症状的出现频数仍然高于n1组（19.5％ vs 0.7％； 28.7％ vs 8.5％），P<0.05，结果见表1，2。 表1 两组患者治疗前后神经系统症状比较 注：与治疗前比较，*P＜0.05。表2 两组患者治疗前后精神系统症状比较 注：与治疗前比较，*P＜0.05。

    2.3 情感障碍得分 治疗前n2组抑郁和焦虑得分高于n1组（0.61±0.14vs 0.52±0.18，57.03±15.73 vs 49.06±13.61 ），P＜0.05。经过12周的治疗后，n1组和n2组的患者抑郁和焦虑都得到了明显的改善，与治疗前比较差异有显著性。但n2组的患者治疗后抑郁和焦虑仍然高于n1组（0.50 ±0.14vs 0.42±0.16； 46.69 ±15.19vs 40.04±12.76），P<0.05，结果见表3。表3 两组患者治疗前后焦虑和抑郁评分结果

    2.4 情感障碍发生率 76例患者抑郁发生率为73.7％，其中n2组抑郁发生率高于n1组（82.8％ vs68.1％），P<0.05；76例患者焦虑发生率为57.9％，其中n2组焦虑发生率高于n1组（69.0％ vs51.1％），P<0.05。经过12周的治疗后，n1组和n2组的患者抑郁和焦虑发生率都有明显下降，与治疗前比较差异有显著性。但n2组的患者治疗后抑郁和焦虑仍然高于n1组（51.7％ vs 34.0； 41.4％ vs 23.4％），P<0.05，结果见表4。 表4 两组患者治疗前后焦虑和抑郁发生率注：与治疗前比较，*P＜0.05

    3 讨论

    尿毒症脑病通常是指急性或慢性肾功能衰竭出现中枢神经系统症状和体征，其临床表现为淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁及躁狂、焦虑、幻觉、精神错乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐和扑击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和昏迷［2］ 。严重影响着患者的生活质量。许多研究及文献提出慢性肾功能衰竭精神神经障碍发病机制目前尚不清楚, 但可以确定与多种因素有关, 较肯定的因素概括如下［3］: (1) 尿毒症毒素如：小分子的尿素氮、 胍类、 胺类、酚类等，中分子物质及大分子的甲状旁腺素(PTH) 在血脑中蓄积; (2) 水电解质酸碱平衡失调、失水、水潴留、 脑水肿等; (3)脑代谢障碍: 慢性肾功能衰竭时氧和葡萄糖的利用力均下降,导致多种酶的功能障碍; (4) 神经细胞和胶质细胞的跨膜离子交换异常。另外有文献报道中分子物质血β2-微球蛋白(β2-MG)在体内蓄积与尿毒症脑病有关［4］。目前尿毒症的病因和发病机制还没有完全确定，但不论病因如何，经过充分透析，可在数天或数周内解除症状和并发症。

    目前尿毒症脑病的病因和发病机制还没有完全确定，有文献报道尿毒症脑病的发生发展与肾功能受损程度密切相关，在临床观察中，n2组的神经精神症状的发生率明显高于n1组，与文献报道相符；而且不论病因如何，经过充分血液净化治疗，可在数天或数周内解除症状和并发症。从1998年开始笔者着手进行临床观察，对76例尿毒症脑病患者按照血肌酐值进行分组对照，可以看到血肌酐值较低组神经精神症状和情感障碍的发生率明显低于血肌酐值较高组，且通过合理的血液净化治疗后血肌酐值较低组的神经精神症状和情感障碍的改善情况也优于血肌酐值较高组。在笔者观察的所有患者均有较重的孤独感、恐惧感、苦闷，对前途没有希望。任何躯体疾病都可以引起一定程度的心理反应，但反应的严重程度、性质和持续时间同疾病的性质和社会支持程度的不同而不同。

    随着医学模式向生物－心理－社会模式的转变，人们逐渐认识到不仅要重视社会心理因素在疾病的发生、发展过程中的作用，而且要重视躯体疾病对患者心理的不良影响。正常人群抑郁的发生率是15.1％～22.1％［5］，焦虑的发生率是2％～5％［6］，笔者观察尿毒症患者抑郁的发生率是73.7％，焦虑的发生率是57.9％，明显高于普通人群。而且焦虑和抑郁的发生率与血肌酐值有着明显的相关性。情感障碍是由于尿毒症需要长期治疗导致经济、社会、家庭压力所致，部分患者对病情的治疗缺乏信心，甚至可以出现精神分裂和反应性精神障碍。

    通过12周的临床观察，可以看到尿毒症患者血肌酐值越高，其神经精神症状越明显，情感障碍的发生率越高；经过有效合理的治疗尿毒症患者的神经精神症状和情感障碍的发生情况都可以得到改善。由于目前观察时间较短，长期的疗效仍有待于进一步观察研究。医学模式的改变要求临床肾病医生转变医学模式，在治疗躯体疾病的同时给予心理治疗，为改善这些特殊群体的生活质量尽最大的努力，同时呼吁社会医疗保险制度能给予这一特殊群体帮助和支持。

    【参考文献】

    1 董德长. 实用肾脏病学. 上海:上海科学技术出版社,1999,756-759.

    2 王海燕. 肾脏病学，第2 版. 北京: 人民卫生出版社, 1998， 1417-1425.

    3 毕增祺. 慢性肾功能衰竭: 临床防治与基础. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2003，106-112.

    4 伍秋霞, 彭小梅, 龚志峰. 血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床研究. 广西医学,2001, 23 (2) : 255-257.

    5 张明圆.精神科手册.上海：上海科技出版社，1999，416-421.

    6 关静，杨瑛，彭国辉,等.慢性肾脏病情感障碍及其危险因素.中国血液净化杂志，2005，10（4）：539-541.