PA联合伊马替尼治疗伊马替尼耐药的慢性粒细胞白血病急变期患者的临床疗效

　　作者：刘真真，房佰俊，宋永平，张莉，周 健，罗长庚 作者单位：1. 郑州大学第一附属医院血液科，河南郑州 450052;2. 河南省肿瘤医院﹑河南省血液病研究所，河南郑州 450008

　　【摘要】 目的 观察12氧十四烷酰佛波醇13乙酸酯(TPA)联合伊马替尼治疗伊马替尼耐药的慢性粒细胞白血病(CML)急变期患者的临床疗效。方法 选择常规剂量伊马替尼耐药的CML急性期患者12例，应用TPA联合伊马替尼治疗，观察其血液学缓解率、细胞遗传学缓解率和长期生存率。结果 12例患者中11例可进行临床疗效评价，其中完全血液学缓解率36.36%(4/11)，部分血液学缓解率36.36%(4/11)，总的血液学缓解率达72.72%(8/11);完全细胞遗传学缓解率18.18%(2/11)，部分细胞遗传学缓解率45.45%(5/11)，总的细胞遗传学缓解率达63.64%(7/11)。结论 TPA联合伊马替尼治疗常规剂量伊马替尼耐药的CML急变期患者是可行的。

　　【关键词】 慢性粒细胞白血病;急变期;12氧十四烷酰佛波醇13乙酸酯(TPA);伊马替尼(格列卫);耐药

　　伊马替尼对慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia, CML)各期患者均有作用，是目前治疗CML的一线药物。然而随着治疗病例的不断增多，依马替尼耐药的情况时有发生，尤其是急变期的患者更为多见。增加伊马替尼的剂量可以提高其疗效，使用新的酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼可以克服耐药，但这两种方法费用昂贵，不适合我国的国情。最近，我们应用12氧十四烷酰佛波醇13乙酸酯(120tetradecanoylphorbol13acetate, TPA)联合常规剂量依马替尼治疗12例常规剂量依马替尼耐药的急变期CML患者，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料 选择常规剂量依马替尼治疗的12名CML急变期住院患者，CML急变期诊断标准参照张之南主编的《血液学诊断标准》[1]。入选标准：符合CML急变期、Ph染色体阳性和对依马替尼耐药的条件。依马替尼耐药的定义：服用依马替尼期间出现不能解释的白细胞或血小板持续升高;服用依马替尼12个月没有取得任何程度的细胞遗传学缓解;出现急变期疾病特征;由完全细胞遗传学缓解期转为部分或微小细胞遗传学缓解期;Ph染色体阳性细胞比例增长幅度大于或等于30%。其他入选标准还包括：年龄大于18岁，总胆红素低于其正常值上限的1.5倍，血清肌酐小于20mg/L，谷丙转氨酶低于其正常值上限的3倍，左室射血分数为大于40%，第1s用力呼气容积大于50%。所有患者均签署临床实验知情同意书。

　　12例患者中，男8例，女4例，中位年龄34岁(19～56岁)。从诊断CML到接受TPA联合依马替尼治疗的中位时间为5年(1.5～11年)，接受常规剂量依马替尼治疗的中位时间为16月(14～27月)，疾病初期均接受过干扰素α和小剂量阿糖胞苷治疗，9例患者还接受过其他治疗(高三尖杉酯碱2例、全反式维甲酸3例、米托蒽醌2例、地塞米松2例)。所有患者在进入本临床实验前均已对依马替尼产生耐药，其中1例获得过完全细胞遗传学缓解(complete cytogenetic responses, CCR)，4例获得过部分细胞遗传学缓解(partial cytogenetic responses, PCR)，6例获得微小细胞遗传学缓解(minor cytogenetic responses, MCR)，5例获得过完全血液学缓解(complete hematologic response, CHR)，只有1例患者在接受常规剂量依马替尼治疗期间未取得任何疗效。所有患者接受联合治疗前已停用依马替尼，中位时间为12d(1～60d)，其中7例患者在服用羟基脲控制高白细胞血症。Ph染色体阳性率均为100%，其中8例患者已出现克隆演变[4例双Ph染色体，3例双Ph染色体并+8染色体，1例inv(3)(q21;q26)染色体异常]。

　　1.2 实验药物 TPA由河南省南阳市淅川制药厂生产，经河南食品与药品管理局批准，纯度经高压液相色谱法、核磁共振、红外线及质谱法检测达99%以上。

　　1.3 治疗方法 所有患者采用统一的治疗方案。TPA按0.063mg/m2的剂量于第1天和第7天经中心静脉给药，静滴时间大于1h。如患者无明显不良反应，休息1周后重复使用。依马替尼400mg/d直至血液学缓解，最长可用至70d，其中根据患者耐受情况(出现非血液学毒性)依马替尼可由400mg/d减至300mg/d或者停药。常规方法处理肿瘤溶解综合征。

　　1.4 疗效标准 参照张之南主编的《血液学诊断标准》[1]。

　　2 结 果

　　2.1 临床疗效 患者8因治疗初期死亡未进入疗效评估。36.36%(4/11)的患者取得CHR，36.36%(4/11)的患者取得PHR，总HR率达72.72%。CCR率达18.18%(2/11)，PCR率为45.45%(5/11)，总CR率达63.65%(7/11)。取得CCR或PCR的中位时间为42d，之后部分患者行造血干细胞移植巩固治疗，其中66.7%(4/6)的患者目前仍然存活(患者1、2、5仍保持CHR状态，患者7在维持CHR状态11个月后出现复发)。患者3和6分别在接受造血干细胞移植后第201天及第156天死于严重的移植物抗宿主病。患者11在接受TPA联合常规剂量依马替尼3个周期达完全CHR后，改为常规化疗，6个月后死于疾病复发。患者4、9、10治疗无效或疗效甚微，自愿放弃治疗，1～3月后死亡。具体疗效详见表1。表1 TPA联合伊马替尼的治疗效果plantation; Allo: myeloablative allogenic HSCT; nAllo: nonmyeloablative allo HSCT; Auto: autologous HSCT; G: genoidentical; MUD: matched unrelated donor

　　2.2 TPA的不良反应 用药后1～3h出现一过性发热及轻度的呼吸困难，但其胸部影像学及床旁肺功能检查均无明显异常。部分患者出现一过性轻微的动脉血氧饱和度下降。1例患者在输注TPA 24h后，输注血小板后出现癫痫大发作;1例患者因输注TPA过快出现外周静脉炎，随后所有患者均经中心静脉给药;1例患者出现轻微的出血性膀胱炎，对症治疗后症状缓解。

　　3 讨 论

　　CML特异性的细胞遗传学特点是形成Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)，分子生物学基础是位于9号染色体上的cABL癌基因移位到22号染色体上和BCR基因形成BCR/ABL融合基因。伊马替尼可与BCR/ABL蛋白上的ATP结合位点结合，实现分子靶向治疗目标。目前对伊马替尼耐药的机制尚存在争论。GRAHAM[2]及HOLTZ等[3]研究指出，CML的白血病干/祖细胞对伊马替尼不敏感，伊马替尼并不能有效抑制CML干/祖细胞的增殖并诱导其凋亡。房佰俊等[45]在对BCR/ABL+Flk1+CD31-CD34-细胞的研究中进一步证明，伊马替尼对分化成熟或相对成熟的白血病细胞具有明显的生长抑制作用，但对CML的原始白血病干细胞，伊马替尼可能是部分、甚至是完全耐药的。因此，提高原始期的细胞进入循环的比例有可能克服伊马替尼的耐药问题。TPA是一种强的促诱导分化剂，体内外研究均证明其能强烈诱导原代白血病细胞分化[67]。在本研究中，我们利用TPA首先诱导处于相对原始状态的CML白血病细胞分化，然后再利用伊马替尼对处于分化状态的CML白血病细胞进行靶向治疗。结果显示，36.36%(4/11)的患者取得CHR，36.36%(4/11)的患者取得PHR，总HR率达72.72%。CCR率达18.18%(2/11)，PCR为45.45%(5/11)，总CR率63.65%(7/11)。结果表明，TPA适宜静脉用药，与伊马替尼联用能增强伊马替尼的药物反应性，提高CHR和CCR，可作为伊马替尼耐药的CML患者治疗的选择。其确切机制及临床疗效尚需我们进一步的研究与观察。

　　【参考文献】

　　[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准 [M]. 第3版. 北京：科学出版社, 2007:134136.

　　[2]GRAHAM SM, JORGENSEN HG, ALLAN E, et al. Primitive, quiescent, Philadelphiapositive stem cells from patients with chronic myeloid leukemia are insensitive to STI571 in vitro [J]. Blood, 2002, 99(1):319325.

　　[3]HOLTZ MS, SLOVAK ML, ZHANG F, et al. Imatinib mesylate (STI571) inhibits growth of primitive malignant progenitors in chronic myelogenous leukemia through reversal of abnormally increased proliferation [J]. Blood, 2002, 99(10):37923800.

　　[4]房佰俊，宋永平，林全德，等. 慢性粒细胞性白血病干细胞抗伊马替尼机制的初步分析 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(46):92639267.

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　　[7]HAN ZT, ZHU XX, YANG RY, et al. Effect of intravenous infusions of 12Otetradecanoylphorbol13acetate (TPA) in patients with myelocytic leukemia: preliminary studies on therapeutic efficacy and toxicity [J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1998, 95(9):53575361.