老年腹透患者腹膜转运特性及营养状况评价

作者：任野平 张蕊    作者单位：哈尔滨医科大学附属第二临床医院肾内科， 黑龙江 哈尔滨 150086

【摘要】  目的 探讨老年腹透患者腹膜转运特点并评价营养状况。方法 根据年龄将患者分为老年组(≥60)及非老年组(＜60)。根据腹膜平衡试验(PET)判定腹膜转运功能(D/Pcr)。计算溶质清除指标：尿素清除指数(Kt/v)和总肌酐清除率(TCcr)。测定或计算营养指标：血白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(TF)，瘦体重和瘦体重的百分比(LBM%)及标准化的总氮出现率相当蛋白(nPNA)，进行主观综合性营养评估(SGA)。结果 两组比较，老年组患者D/Pcr和TCcr显著增高，残肾清除率(GFR)和血肌酐(SCr)明显降低；老年组患者的体重、ALB、LBM%、SGA和 nPNA 5项营养指标显著低于非老年组；体重、ALB、LBM%与 GFR呈显著正相关。结论 高龄患者溶质清除率高，营养状况差；应加强高转运及高龄患者的饮食管理和指导；残余肾功能对营养的保持具有重要意义。

【关键词】  腹膜透析；腹膜转运；营养；老年患者

　　终末期肾脏病患者中老年人占有较大比例，由于血液透析对血流动力学的影响及肾脏移植的年龄局限性，许多老年患者采取腹膜透析的肾脏替代疗法。老年腹透患者与中青年患者相比，具有生存率低、患病率高的特点。有研究提示〔1〕腹膜转运功能与年龄存在相关关系，为进一步探讨老年患者腹膜转运特点，分析营养不良的原因，为老年腹透患者的透析处方及营养指导的制定提出新的依据，我们进行了如下研究。

　　1 资料与方法

　　11 资料                             

　　选择哈尔滨医科大学第二临床医院规律腹膜透析患者56例，透析时间在6个月以上，平均为(128±192)月。其中男性24例，女性32例，年龄46～72(平均57±11)岁。近2月病情稳定，不伴严重心、肺、肝脏疾患，无腹膜炎及其他感染，无创伤及手术等合并因素，同时排除原发病为糖尿病的患者。其中原发病为慢性肾炎者26例，高血压肾动脉硬化者12例，多囊肾者9例，慢性肾盂肾炎者5例，慢性间质性肾炎者4例。透析液均为广州百特医疗用品有限公司Dianeal PD2腹膜透析液，葡萄糖浓度为15%、25%或425%，每日透析量在6 000～8 000 ml不等。

　　12  方法

　　121 一般资料                             

　　记录患者性别、年龄、身高、体重、前24 h尿量、前24 h腹透液排出总量、腹透液葡萄糖浓度、交换量、交换次数、留腹时间。测定当日晨患者血、尿及腹透液中的肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)浓度，测定血糖浓度，由自动生化分析仪完成。计算每周尿素清除指数(Kt/v)和每周总肌酐清除率(TCcr)。Kt/v =7×〔D/Purea ×透析引流液体积(L)+U/Purea×尿量〕， TCcr=7×(D/Pcr×透析引流液体积+U/Pcr×尿量)。D、P和U分别代表透析引流液、血浆和尿液中的溶质浓度。根据患者年龄进行分组：年龄≥60岁为老年组，共25例；年龄＜60岁为非老年组，共31例。

　　122 快速腹膜平衡试验(Peritoneal Equilibration Test，PET)测定腹膜转运功能〔2〕                               　　受试患者保留腹透液过夜(8～12 h)。清晨患者取立位，用20 min以上时间将腹透液完全排空，以200 ml/min的速度在10 min内灌入25%的腹透液2 L，完毕后计时，并使患者采取自由体位。4 h后患者以同前的速度和体位排空透析液，记录透析液引流量并测定腹透液肌酐、尿素氮和葡萄糖浓度，计算腹透液与血中肌酐比值(D/Pcr)和葡萄糖吸收量。D/Pcr值越高，表明腹膜转运功能越强。根据Twardowski的标准〔3〕，D/Pcr＜05为低转运组(L0)，05～065为低平均转运组(LA)，065～080为高平均转运组(HA)，＞080为高转运组(H0)。

　　123  营养指标                             

　　(1) 血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)由溴甲酚绿法测定；血清转铁蛋白(TF)由免疫速率比浊法测定；血红蛋白(Hb)的测定由自动生化分析仪完成。(2)主观综合性营养评估法(SGA)：记录和测量患者饮食体重变化及肌肉脂肪消耗程度(通过测量三头肌皮褶厚度和上臂围判定)，按照表1中的6个方面进行判断。每个方面分为3个等级，A为营养良好，B为轻～中度营养不良，C为严重营养不良。根据加拿大美国腹膜透析研究组提出的评分标准〔4〕，重度营养不良为1～2分，轻～中度营养不良为3～5分，营养良好为6～7分。SGA评分越高，表明患者营养状况越好。此标准较以往的评分标准更加敏感可靠，与患者的预后关系更为密切。(3)计算瘦体重(Lean Body Mass，LBM)和瘦体重%(LBM%)：用Keshaviah公式〔5〕，LBM(kg)=329×肌酐总量(mmol/d)+738，肌酐总量(mmol/d)=肌酐分泌量+肾外肌酐降解量，肌酐分泌量(mmol/d)=24 h尿量(L)×尿肌酐(mmol/L)+24 h腹透液排出总量(L)×腹透液肌酐(mmol/L)，肾外肌酐降解量(mmol/d)=0000 04×血肌酐(μmol/L)×体重(kg)。LBM%=LBM×058/v。v根据Watson公式计算：男性v=2447-0091 56×年龄(岁)+0107 4×身高(cm)+0336 2×体重(kg)；女性v=-2097+0106 9×身高(cm)+0246 6×体重(kg)。(4)标准化的总氮出现率相当蛋白(normalized Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance，nPNA)：用Bergstrom公式〔6〕，nPNA(g·kg-1·d-1)=PNA×058/v，PNA(g/d)=201+75×UNA，UNA(尿素氮出现率，g/d)= 24 h尿量(L)×尿尿素氮(mmol/L)+24 h腹透液排出总量(L)×腹透液尿素氮(mmol/L)×0028。(5)残余肾清除率为估算的肾小球滤过率(GFR)：GFR=(尿素氮清除率+肌酐清除率)/2(以上公式均由2000年国际肾脏病协会K/DOQI营养指南推荐)。表1 主观综合性营养评估法(SGA)评分标准（略） 

　　13 统计学处理                             

　　所有计量数据以x±s表示。正态分布资料的两组均数比较采用t或t′检验，非正态分布资料的两组均数比较用非参数检验。采用Pearson相关分析法分析各数据之间的相关性。

　　2  结果

　　21  一般临床资料比较                             

　　两组比较，老年组患者D/Pcr和TCcr显著增高，GFR和SCr明显降低，表明老年患者腹膜转运及清除能力强，但残肾清除率较中青年患者为差，见表2。表2 两组患者临床资料比较(略)

　　22  营养指标比较                             

　　老年组患者的体重、ALB、LBM%、SGA和nPNA 5项指标均显著低于非老年组，差别具有统计意义(P＜005，P＜001)，表明老年腹透患者的营养状况普遍较中青年差，见表3。 表3 两组患者营养指标比较(略)

　　23  相关性分析                             

　　营养指标LBM%和SCr与D/Pcr呈显著负相关(r=-0368 5，P＜001；r=-0472 3，P＜001)，体重、ALB、LBM%与TCcr呈显著负相关(r=-0287 2，P＜005；-0458 3，P＜001；-0267 4,P＜005)。SCr、ALB、TF、LBM%与年龄呈显著负相关(r=-0449 3，P＜001；-0327 6，P＜005；-0380 8，P＜001；-0276 4，P＜005)，ALB、LBM%、SGA与透析时间呈显著负相关(r=-0304 1，P＜005；-0283 8，P＜005；-0375 7，P＜001)。体重、ALB和LBM%与 GFR呈显著正相关(r=0266 0，P＜005；04534，P＜001；0432 2，P＜001)。葡萄糖吸收量与D/Pcr无显著相关性，与腹透液剂量呈正相关(r= 0331 4，P＜005)。

　　3  讨论    腹透患者的腹膜转运特性是影响透析效果和症状改善程度的重要因素，不同腹膜转运特性可能导致不同的远期预后。本研究结果显示，老年组患者的D/Pcr和TCcr显著高于非老年组，SCr明显低于非老年组，表明老年患者的腹膜转运功能及溶质清除能力均较中青年患者强，这可能与老年患者腹膜退行性改变，通透性增强有关。结果还显示，老年组患者的体重、ALB、LBM%、SGA和nPNA 5项指标均显著低于非老年组，表明老年腹透患者的营养状况普遍较中青年差。高腹膜转运及营养不良的同时存在提示二者具有一定的相关关系。    以往研究认为，提高腹透患者腹膜转运功能及透析充分性可增加体内代谢废物清除，改善尿毒症症状，增进食欲，进而增加蛋白质及氨基酸的摄入，改善腹透患者的营养状况〔4〕。本研究结果显示，营养指标LBM%、SCr与D/Pcr呈显著负相关，体重、ALB、LBM%与TCcr呈显著负相关，说明腹膜高转运者虽然提高了溶质清除效率，更多地排除了体内尿毒症毒素，但患者的营养状况并未得到明显改善，反而较低转运者呈现加重趋势。一方面是由于腹膜溶质清除率增高，通透性增强，随透出液排出的蛋白质和氨基酸等营养物质也相应增多，导致患者营养状况下降；另一方面，由于腹透液中葡萄糖的大量吸收，抑制患者食欲，蛋白质等营养物质摄入减少，加重了患者的营养不良。此外，我们还发现ALB、LBM%和SGA与透析时间呈显著负相关，这可能与透析时间长，腹腔慢性炎症状态及腹透液中增塑剂使腹膜的通透性增高〔7〕，导致蛋白质氨基酸漏出增多有关。    据此有学者提出腹膜透析充分性的新概念〔8〕，认为透析充分是指采取一定的透析剂量和方法，使患者达到高质量长时间生存的稳态。本研究也表明，盲目追求高透析剂量和高溶质清除并不一定提高包括营养在内的患者的整体状况，反而可能带来不好的临床结果。将腹膜转运特性与营养指标相结合，在提高毒素清除的同时要兼顾患者营养状况的变化，使二者的关系达到维持患者最佳状态的平衡点，从而保证治疗效果最优化。    我们还发现，代表残余肾清除率的GFR在老年患者中显著降低，而体重、ALB和LBM%3项营养指标与GFR呈正相关关系，表明残余肾功能对于腹透患者营养状况的保持具有重要的临床意义，因此应加强对患者残肾功能的保护，不能忽视残肾功能在透析患者尤其是老年患者高质量生存中的重要作用。    根据以上结果及分析我们认为老年腹透患者具有较高的腹膜通透性及溶质清除率，而单纯追求高腹膜溶质清除率和大超滤量不能明显改善老年患者尿毒症症状，反而引起蛋白质氨基酸等营养物质从腹透液大量丢失及葡萄糖大量吸收，使患者的营养不良状况更加恶化。因此，应根据老年患者的腹膜转运特性选择合适的透析剂量和时间，制定个体化透析方案，以减少营养物质从透出液中丢失；同时应加强对高转运患者及高龄患者的饮食管理和指导，保持营养摄入与腹膜清除相平衡，保证患者得以高质量长时间的生存。

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　　8 汪涛透析充分性的新概念〔J〕中华肾脏病杂志，2004；20(6)：4502