腔静脉滤器保护下介入治疗深静脉血栓形成

　　作者：申刚 作者单位：广州医学院第二附属医院放射科，广州510260

　　关键字：腔静脉滤器保护下介入治疗深静脉血栓形成

　　The Interventional Therapy in Deep Venous Thrombosis Under Protection of Vena Cava filter

　　SHEN Gang,CHEN Deji,HE Mingji,LIAN Hui

　　(Radiology Department, The second affiliated hospital of Guangzhou Medical College, 510260)Abstract: Objectives To discuss the clinical value of interventional therapy in the patients with deep venous thrombosis (DVT) under protection of vena cava filter.Methods After vena cava filter (VCF) were implanted in 42 patients with DVT, 42 procedures of venous thrombolytic therapies, 14 venous balloon dilatations and 2 stenting were performed. The VCF place was reviewed by plain film after 48 hour. The IVC and stenostic veins were assessed by Dopler Ultrasound after one week, and followup in period.Results The complete recover rate of thrombolysis in the patients with iliac, subclavian and axillian venous DVT were 100%, in that with femoral DVT was 84.21%, and in extremity DVT was 68.42%. The success rate of IVCF placement reached 100%. No pulmonary embolism occurred in all patients during the period of thrombolytic therapy and followingup.Conclusion The interventional therapy is safe, effective and valuable for treating DVT after preventive placement of IVC filter.Key words: deep venous thrombosis; Vena caval filter; Interventional therapy

　　深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，尤其是下肢DVT，为临床常见病。血栓脱落可产生肺动脉栓塞(pulmonary Embolism，PE)，大的血栓脱落可导致肺动脉主要分支阻塞而危及生命。植入腔静脉滤器(vena cava filter ，VCF)已被证明是一种安全有效的预防措施[1]。本文通过回顾42例DVT患者介入溶血栓治疗的情况，探讨在腔静脉滤器保护下，对DVT进行介入治疗的应用价值，并阐明介入治疗的技术要点与治疗原则。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 42例均为DVT患者，男24例，女18例，年龄19~78岁，平均54.6岁，上肢病变2例，下肢病变40例，病史1日到半年。42例中有下肢骨折病史者8例，长期卧床或久坐病史者22例，剖宫产、血小板减少症、下肢静脉炎和下肢静脉血管畸形者各1例，无明显诱因者8例。临床表现为患侧肢体肿胀，皮肤色暗红发紫，皮温正常。每例均经患静脉造影和彩色多普勒诊断,并明确深静脉阻塞的平面。其中腘静脉水平以下栓塞19例，股静脉栓塞19例，髂外静脉栓塞2例，锁骨下静脉栓塞1例，肱静脉栓塞1例。3例诉胸痛，临床怀疑有肺动脉栓塞。

　　1.2 治疗方法

　　1.21 滤器置入 本组42例介入治疗前置入腔静脉滤器，下腔静脉滤器经健侧股静脉放置在肾静脉下方腔静脉内，以Seldinger’s方法经患肢的对侧股静脉穿刺引入造影导管，作下腔静脉造影测量下腔静脉的直径;再作双侧肾静脉造影以明确肾静脉的准确位置，然后引入滤器，在肾静脉水平下1cm释放，滤器固定于下腔静脉壁上，手术完成。上腔静脉滤器经颈静脉置入上腔静脉瓣前。42例均使用了腔静脉滤器，其中BostonGreenfield VCF 24个,BardSimon VCF 12个,CookBird nestle VCF 4个。血管内支架(cordis-wallstent)2个，血管内球囊扩张14例。血管内插管溶血栓42例。

　　1.2.2 血栓清除及血管腔内成形 置入腔静脉滤器后经健侧向患侧深静脉用5F Cobra导管插管行深静脉造影，了解病变的部位、长度和狭窄度，再决定腔内介入治疗的方法。对腘静脉水平以下栓塞者行足背静脉穿刺并包扎浅静脉，滴注尿激酶进行溶血栓，尿激酶用量为100万u/d，持续1~3 d;对股静脉以上水平阻塞者行直接插管进入栓子内注入尿激酶溶栓，尿激酶用量为50~100万u/次，欠理想者用球囊导管对狭窄部进行1~3次的扩张(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)。髂静脉狭窄PTA不理想，置入血管内支架。

　　1.2.3 术后抗凝及溶血栓方案 介入治疗术后，用全身性和局部抗凝溶血栓相结合方案，通过留置导管或患肢远端静脉注入尿激酶50~100万u/d，皮下注射速避凝(LMWH)60 u/(kg·d)，其它辅助治疗包括静脉滴注丹参、脉络宁或低分于葡聚糖，口服肠溶阿司匹林100~300 mg/d。

　　1.3 复查与追踪 术后观察患肢径线缩小情况，评价病变完全缓解或部分缓解;1~3 d内密切监测PT、aPTT;术后48 h照腹平片了解滤器位置，1周后行彩色多普勒检查了解下腔静脉和患肢深静脉的通畅度。出院后定期复查。

　　2 结 果

　　42例下腔静脉滤器均成功放置，手术成功率达100%。介入溶血栓治疗结果见表1。 表1 42例深静脉血栓形成患者介入溶血栓效果

　　3 讨 论

　　1.3 腔静脉滤器植入的意义 DVT的溶血栓治疗最危险的并发症是肺动脉栓塞，其发生率约10% [2]。对于肺动脉栓塞，传统的治疗是应用肝素进行全身抗凝，据报道，全身抗凝有3%~20%的病人再次发生肺动脉栓塞，而抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5%~12%是致命性的 [3]。虽然下腔静脉滤器本身对深静脉血栓不具有任何治疗作用，却能有效拦截下肢深静脉血栓而预防肺动脉栓塞。由于滤器的应用，使下肢深静脉血栓脱落而导致的肺栓塞发生率由60%~70%下降至0.9%~5.0%[4]。尤其是对于一些因自身疾病的原因不能行溶血栓或长期抗凝治疗的病人更具有重要的意义，因此，近20年来腔静脉滤器在国内外得到了普遍应用。美国每年植入滤器约3~4万个[5]。本组42例DVT病人植入腔静脉滤器后随访期内均无PE发生也支持这一观点。

　　3.2 腔静脉滤器植入的适应证 按照Greenfield等[6]所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术适应证为：DVT或PE抗凝治疗有禁忌者;尽管施以足量抗凝药仍出现PE再发者;DVT或PE抗凝治疗过程中因出血并发症需终止抗凝者;其他的下腔静脉阻断手术失败者;髂、股静脉或下腔静脉内存在大量血栓者;下肢DVT伴有PE的高危人群。，目前尽管对此还存在争论，但近年来预防性使用下腔静脉滤器的比例却逐年增高，主要用于严重肢体创伤、妊娠并DVT或PE，下肢DVT病人在外科取栓或介入溶血栓治疗前。

　　3.3 DVT介入治疗的原则 急慢性DVT的普通治疗是静脉内注射肝素和口服华法林进行抗凝治疗，但肝素和华法林很难防止进一步的血栓形成和降低肺栓塞的可能。文献报道有大约10%的患者在抗凝治疗的10 d内血栓溶解，而有40%的患者尽管增加肝素用量栓塞仍然加重[7]。以笔者的经验，发生在髂静脉、锁骨下静脉、股静脉等主干的大血栓和急性血栓用全身抗凝治疗很难完全溶解，经3~ 5 d抗凝治疗症状无缓解应选择介入溶血栓治疗。从本组病例来看，主干深静脉(髂、股、锁骨下静脉)的DVT溶血栓疗效明显优于非主干静脉DVT者。这主要是因为病变的静脉内腔越大，血流恢复后流速越快，保持管腔内持续通畅的可能性就越大。选择介入治疗必须严格遵循以下原则：①主干静脉急性DVT患者，经抗凝治疗无效，可选择腔内插管溶血栓、球囊PTA，支架置入仅限于髂静脉病变;②血栓位于静脉瓣处不能采用球囊扩张，静脉瓣损伤后血液返流会加重DVT。③腘静脉水平以下的深静脉栓塞范围较大，抗凝治疗无效时，可选择局部插管或足背静脉置管持续溶血栓;④溶血栓术前应有清晰的深静脉造影，明确阻塞的部位和程度。⑤慢性DVT或范围广泛(涉及整侧肢体全程静脉)者，不主张插管溶血栓治疗。总之，腔静脉滤器保护下的介入治疗使栓塞的血管迅速开通，恢复血流;其肺动脉栓塞和出血的并发症可控制到最低限度的，故本方案是DVT的一种有效而安全的治疗手段。

　　【参考文献】

　　[1] 兰锡纯, 冯卓荣. 心脏血管外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:1295

　　[2] BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled clinical trial[J]. Lancet,1960，1: 13091313.

　　[3] SHERRY S. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis[J]. Sem Intervent Radiol, 1985, 4: 331337.

　　[4] KRUPSKI WC, BASS A, DILLEY RB, et al. Propagation of deep venous thrombosis identified by duplex ultrasonography[J]. J Vasc Surg ,1990,12:467475.

　　[5] CHAU KY, YUE ST, WONG MP. Seasonal variation in the necropsy incidence of pulmonary thromboembolism in Hong Kong[J]. J Clin Pathol, 1995,48(6): 578579.

　　[6] GREENFIELD L J,RUTHERFORD R B. Recommended reporting standards for vena caval filter placement and patient followup [J] . J Vasc Interv Radiol,1999，10(8):10131019.

　　[7] 顾建平，范春瑛，何旭，等. 下肢深静脉血栓形成的综合介入治疗[J]. 介入放射学杂志， 2000，9(4): 206209.