尿微量蛋白及血红蛋白测定在慢性心力衰竭中的临床意义

　　作者：孙峰华 方铁军 作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院

　　关键字：尿微量蛋白及血红蛋白测定在慢性心力衰竭中的临床意义

　　慢性心力衰竭(CHF)是一种常见的临床综合征，是各种心脏病甚至其他系统疾病终末期的共同转归。由于血流动力学改变和神经体液等因素的影响，心衰患者肾功能损害和贫血较为常见，微量蛋白(MA)和血红蛋白(Hb)是反映早期肾损害的敏感指标。本文研究心衰患者MA及Hb的变化及其与心功能的相关性，旨在为临床判断病情、指导治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择本院2004年2月至2005年2月住院的CHF患者59例，其中男26例，女33例，年龄17～81岁，平均(64.6±15.2)岁;心功能分级(NYHA) II级～IV级;高血压性心脏病24例，冠心病18例，风湿性心脏病10例，扩张型心肌病9例。选择同期住院心功能代偿的心脏病患者50例为对照组，其中男23例，女27例，年龄22～78岁，平均(62.1±12.7)岁;高血压病25例，冠心病16例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病2例，肥厚型心肌病1例。两组基本情况差异无显著性(P>0.05)，均排除恶性肿瘤、原发肾脏疾病、自身免疫性疾病、糖尿病和血液病。

　　1.2 方法

　　采用美国HP5500心脏超声诊断仪，探头频率2.5MHz,测定各房室腔大小采用Simpson 法测得LVEF(取连续3个心动周期的平均值);血清Cr测定用Hitachi 7170全自动生化分析仪;MA测定用美国Beckmann Array 360激光散射比浊仪，激光散射比浊法，试剂盒由上海名典公司提供，检测值用mg/24h表示，取连续2d的平均值;Hb采用日本产SYSMEX血细胞分析仪测定，单位mg/dL。

　　1.3 统计学处理

　　使用SPSS 11.0统计软件，观察指标以(x±s)表示, 组间比较采用t检验,多因素间相互关系采用多元回归分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组各测量值比较

　　见表1。表1 两组各项指标的比较(略)注：与对照组比较，P<0.05

　　2.2 MA、Hb与LVEF关系

　　心衰患者MA与LVEF呈负相关(r=-0.56，P<0.01)，Hb与LVEF呈正相关(r=0.48，P<0.01),MA与Hb呈负相关(r=-0.62，P<0.01)

　　3 讨论

　　白蛋白为分子量67400的中分子血浆蛋白质,正常情况下不易通过肾小球滤过膜, 故尿中含量很少。MA是指24h尿白蛋白分泌量30～300mg或尿白蛋白/Cr≥2mg/mmol，若肾脏受病理因素作用,即使轻微肾小球损伤, 也会引起MA的排泄量增加，可提示早期肾损害[1]。以往，认为MA是糖尿病肾病的早期敏感指标，但近来认为MA与心血管系统疾病关系亦较密切。

　　CHF患者由于血流动力学紊乱及神经体液的异常激活,容易导致肾脏的继发性损伤;心衰治疗过程中所使用的许多药物如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、抗生素等大多都是肾脏的靶药物或经肾脏排泄,均可能对肾功能产生不利影响。Mcalister等[2]测定745例心衰患者的LVEF、血清Cr水平及体重，结果表明：肾功能不全在心衰患者中远较以前报道的多，而且是心脏收缩和舒张功能不全的独立预测因子。本研究中不同病因心衰患者肾功能不全的总发生率为28.8%(17/59),在既往无原发性肾脏疾病的心衰患者血Cr水平无明显升高时，反映肾功能早期损害的MA水平已明显高于无心衰的心脏病患者，提示CHF患者存在以肾小球滤过功能受损为特征的早期肾功能异常。

　　Laskar等[3]报道，在许多心血管疾病中，肾功能不全是发病率及死亡率的强有力的独立预测因子。目前大量的临床观察发现了心衰与肾功能不全间的相互作用及影响，其机制可能与血流动力学改变、神经内分泌激活等有关：(1)心衰时体内儿茶酚胺水平明显增加，兴奋肾动脉α受体，肾小动脉痉挛，肾血流量减少，以及心衰本身心输出量减少亦可使肾血流量减少;(2)心衰时神经内分泌系统激活，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平明显增高，肾血流量减少，尤以肾髓质血流减少更为明显，同时加之肾脏淤血，更易导致肾组织缺血缺氧，肾小球滤过膜通透性增加;(3)AngⅡ与肾小球动脉壁AngⅡ的1型受体 (AT1) 结合,使血管收缩，由于AT1在出球小动脉壁的密度高于入球小动脉壁的密度,故出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更明显,导致肾小球滤过压增加,促进血浆蛋白的滤出;(4)AngⅡ能刺激肾小球系膜细胞增生,增大肾小球滤过屏障孔径,使血浆蛋白容易溢出。另有研究报道[4]，MA是一个新的反映心衰发生及严重程度的生化指标，它通过反映全身动脉系统病变清况而间接反映心衰发生危险及严重程度。本文结果显示MA水平与LVEF呈显著负相关，MA与心衰程度相关性好，心衰越重MA水平越高，故MA可作为判断心衰严重程度的指标。

　　Silverberg等[5]报道心衰患者由于营养障碍、促红细胞生成素水平降低、骨髓抑制、过多的肿瘤坏死因子a(TNF- a)及其它细胞因子所致的促红细胞生成素抵抗、心衰治疗中阿斯匹林所致的胃肠道失血、血容量过多导致的血液稀释，均参与了心衰时贫血的发生，贫血在心衰患者中非常普遍。贫血对心衰的典型影响为伴随着高动力循环的心动过速，周围血管阻力降低，每搏输出量增加及心腔扩张，最终导致左室肥厚。这些变化对于正常人可以耐受，而对于心脏病患者，贫血可导致心室功能恶化，并相应的使患病率及死亡率增加。CHF患者中有1/3存在贫血，贫血与心、肾状况恶化相伴随，心衰可以引起或加重贫血及肾功能恶化，肾功能异常又可导致贫血和心衰加重，称为“心-肾-贫血综合征”[6]。本资料59例CHF合并贫血20例(33.9%)， Hb与LVEF呈正相关，与反映肾功能受损的MA呈负相关。因此，Hb可以用来判断心衰的严重程度。

　　综上所述，心衰患者常伴有肾功能受损及贫血，测定MA及Hb有助于判断心衰的严重程度及预后，并指导治疗。

　　【参考文献】

　　1 Pittrow D, Wittchen HU, Bramlage P, et al. Nephropathy: an overview for daily practice. Fortschr Med Orig, 2003, 121(11): 39～44.

　　2 Mcalister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, et al. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study .Circulation, 2004， 109(8):1004～1009.

　　3 Laskar SR,Dries DL.The prognostic significance of renal dysfunction in patients with chronic systolic heart failure.Curr Cardiol Rep,2003，5(3):205～210.

　　4 Kenchaiah S,Narula J,Vasan RS. Risk factors for heart failure.Med Clin North Am, 2004，88(5):1145～1172.

　　5 Silverberg DS,Wexler D,Blum M,et al.Erythropoietin in heart failure.Semin Nephrol,2005，25(6):397～403.

　　6 aina A,Silverberg DS,Wexler D.Therapy insight: congestive heart failure, chronic kidney disease and anemia, the cardio-renal-anemia syndrome. Nat Clin Pract Cardiovasc Med， 2005，2(2):95～100.