老年人医院获得性急性肾功能衰竭病因及预后分析
发表时间：2009-09-29 浏览次数：777次
作者：阳慧林 韦志宏 作者单位：广西南宁市第八人民医院 肾内科 530001
【关键词】 肾功能衰竭 急性 医院获得性
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是一组由多种病因引起的，临床表现为肾功能在数天或数周内的迅速恶化、体内代谢产物潴留、肾小球滤过率（GFR）下降超过正常参考值的50%或在慢性肾功能衰竭的基础上又下降15%以上，以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱临床综合症。在医院内由于感染、创作、休克等因素导致的医院获得性急性肾功能衰竭（Hospital-acquired ARF，HA-ARF）更可带来严重的后果。多数报道提示老年人是HA-ARF的易感人群，且病死率极高。为了解老年人（≥60岁）HA-ARF的病因、影响预后的相关因素，本文对我院1997年~2008年老年HA-ARF患者的临床资料进行回顾性研究。
1. 材料与方法
1．1 材料 1997年1月至2008年12月老年（≥60岁）住院患者是含有ARF诊断的病例。分析起点为住院期间发生。ARF后24小时之内，终点为患者出院或医院内死亡。
1．2 方法 收集患者的一般资料、实验室检查结果、影像学资料和各种治疗资料等。并将HA-ARF患者分成存活组与死亡组进行分析。
1．3 ARF分组
1．3．1 HA-ARF：指患者在住院期间发生的ARF。
1．3．2 CA-ARF：指患者在医院外发生的ARF。
1．4 统计方法 采用SPSS 16.0软件统计。计数资料行χ２检验，多因素分析使用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2．1 一般资料 12年间共有169例老年患者被诊断为ARF，其中老年HA-ARF96例（56.8%），老年CA-ARF73例（43.2%），HA-ARF的发生率明显高于CA-ARF（P＜0.05）。
2．2 病因学分析 定位分析：96例老年HA-ARF患者中肾前性ARF58例（60.4%），肾性ARF20例（20.8%），肾后性22例（22.9%），以肾前性ARF为主。老年HA-ARF中感染为首位病因，共有68例，占70.8%，又以肺部感染为主，有56例，占58.3%。其次休克引起者32例（33.3%），心衰导致者24例（25.0%），肾后梗阻性22例（22.9%），药物引起者18例（18.8%）。死亡组与存活组与肾前性诱因相关的比率分别为71.4%和45.0%，差异有显著性(P＜0.05)；肺部感染的比率分别为71.4%和40.0%，差异有显著性(P＜0.05)；死亡组感染性休克20例（35.7%），多脏器功能障碍（MODS）16例（28.6%），而存活组均0例，差异有显著性（P＜0.001）。死亡组24例（42.9%）与存活组14例（35.0%）与两个或两个以上病因相关，差异有显著性（P＜0.05）。
2．3 合并症 96例老年HA-ARF患者多伴有各种合并症，肺部感染及慢支并感染者共56例（58.3%），68例（70.8%）合并两种或以上基础病，其中合并糖尿病22例（22.9%），高血压病34例（35.4%），冠心病22例（22.9%），脑卒中26例（27.1%），50例（52.1%）合并慢性肾脏疾病：糖尿病肾病17例（17.7%），高血压合并良性肾小球硬化19例（19.8%），肾结石8例（8.3%），慢性肾小球肾炎6例（6.3%）。
2．4 预后分析 死亡组直接死亡原因见表1。Logistic多元回归分析提示少尿、肺部感染和出现MODS明显增加老年HA-ARF患者病死率（少尿：OR=5.57，P=0.020；肺部感染：OR=4.54，P=0.023；MODS：OR=2.69，P=0.022）。血液净化治疗似可降低病死率，但无统计学意义。采用血液净化治疗共有12例，血液透析7例，连续肾替代治疗（CRRT）5例，均在存活组。
3. 讨论
我们的资料显示老年HA-ARF患者占同期住院老年ARF患者的56.8%，高于国内外普通人群相关报道［1，2，3］，提示老年人易发生HA-ARF。多数研究提示既往有慢性肾脏疾病者易发生ARF［4］，本资料中显示52.1%的老年HA-ARF患者有慢性肾脏疾病史，其中明确糖尿病肾病及高血压合并良性肾小球硬化症占37.5%，其次是肾结石8.3%，慢性肾小球肾炎6.3%。70.8%的老年HA-ARF患者合并两种或以上基础病（高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肾脏病），这些都说明患缺血性肾脏病的老年患者较普通患者更易发生HA-ARF；老年HA-ARF患者常存在高血压、糖尿病等导致的隐性肾损害的病理基础，存在动脉搏粥样硬化基础上的缺血性肾病，肾功能为临界状态，各种低血容量，低灌注性因素极易使老年肾脏发生ARF，国外亦有类似报道［5］。病因学方面的研究显示：感染导致的HA-ARF最多见，占70.8%，其中又以肺部感染为主，占58.3%，其次为休克、心衰、肾后梗阻性及药物（分别为33.3%、25.0%、22.9%、18.8%）。我们在资料中发现老年患者住院期间常因各种感染而大量、长期、联合使用多种抗菌素，因心衰（24例，占25.0%）或脑卒中及脑外伤（30例，占31.3%）使用脱水剂、利尿剂，以及ACEI类药物不合理应用，外科手术或摄入不足和上消化道出血等多种因素导致老年HA-ARF的发生率明显增多。HA-ARF定位诊断分析以肾前性ARF为主，有58例（60.4%），不同于多数国内报道［3］（多以肾性为主），排位与国外的研究一致，但比率低于国外（70%）［6］。本资料还提示，老年HA-ARF多是由多种病因共同导致。因此对相关高危人群及时纠正可能的危险因素，维护机体内水负荷平衡，保持肾灌注，严格考虑药物应用的适应证和避免肾毒性药物的使用是降低老年HA-ARF发生的关键。
从预后来看，本资料中老年HA-ARF患者的病死率高达58.3%，与文献报道相似［2，5］，提示老年HA-ARF预后差。在我们的资料中发现老年HA-ARF患者的直接死亡原因中最常见的是MODS、肿瘤、肺部感染。直接死于ARF的患者很少。提示老年HA-ARF患者预后更多地取决于原发疾病的治疗效果。在本研究中血液净化治疗似可降低病死率，但病例资料有限未能行危险度分级，其对预后的影响性尚不能辨明。对预后的多因素回归分析发现，少尿、肺部感染和出现MODS是老年HA-ARF预后的危险因素。提示在HA-ARF的处理过程中，不仅尽可能地改善肾血流灌注和肾小球滤过以保证尿量或使少尿期转化为多尿期，还应尽可能地清除体内各种炎症因子，以利于ARF患者的恢复。目前已有大量的研究证实使用CRRT可明显保护患者机体内环境，清除各种炎症因子，其有可能成为今后抢救HA-ARF的重要措施之一。
综上，老年HA-ARF增多是老年ARF增多的主要原因，感染、休克、心衰、肾后梗阻及药物是老年HA-ARF的主要病因。老年HA-ARF治疗困难且病死率高，临床中应重视老年HA-ARF的预防，加强早期诊断及治疗。
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