血液净化治疗难治性心力衰竭13例临床分析
发表时间：2010-04-12 浏览次数：515次
作者：刘殿强 蔡 青 周 珍 李淑娈 作者单位： 235000 安徽淮北，淮北市矿工总医院肾内科
【摘要】 目的 探讨血液净化对难治性心力衰竭的治疗效果。方法 通过对13例难治性心力衰竭患者采用不同血液净化方法治疗前后临床症状、体征对比和有关指标的分析，评估血液净化疗法对难治性心力衰竭的疗效。结果 13例患者全身水肿完全消退或显著改善，体重减轻，呼吸困难缓解，肿大的肝脏缩小，心率下降，血压改善，心功能显著提高，体力增加，电解质紊乱得到纠正，利尿剂量显著减少。结论 血液净化治疗难治性心力衰竭其疗效显著而安全，且患者耐受良好,是值得推荐的一种治疗措施。
【关键词】 血液净化;难治性心力衰竭
症状持续且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭称为难治性心力衰竭[1]，是心力衰竭的终末阶段，常以高度水肿、严重的气促、低血压和少尿为特征，是心输出量降低和水钠潴留的结果。此症已成为内科治疗的难点、重点，也是导致患者死亡的最重要原因。我院1996年1月～2004年12月采用血液净化疗法治疗13例难治性心力衰竭患者，取得了显著的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例均为住院患者，男7例，女6例，年龄36～79岁。病因：糖尿病肾病7例，其中并发高血压者7例、冠心病4例;慢性风湿性心脏瓣膜病3例，其中重度二尖瓣狭窄2例，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全1例;冠心病、缺血性心肌病2例;慢性支气管炎并发肺心病1例。全部患者均有胸闷、心悸、气促，全身重度水肿，肺部不同程度的湿性音，心脏扩大，合并心包积液3例，胸腔积液7例，腹水9例，肝大4例，心功能Ⅳ级者10例，Ⅲ级者3例。尿量<400ml者2例，<1000ml者3例。血钾<3.5mmol/L 4例，血钠<135mmol/L 5例,CO2CP<23mmol/L 5例，Scr<177μmol/L 7例，<442μmol/L 4例，<707μmol/L 2例。心功能分级按照NYHA心功能分级，全部患者均符合《实用内科学》第11版所规定的顽固性心力衰竭标准。
1.2 治疗方法 全部患者均在原治疗的基础上，根据患者的心功能、肾功能、血压及外周循环等情况而采用不同的血液净化方法：9例采用深静脉留置导管(颈内静脉3例，股静脉6例)，3例采用外周大血管直接穿刺建立血管通路;全身肝素化抗凝;5例单纯超滤(UF)，4例序惯血液透析(UF+HD)，2例血液滤过(HDF)，1例持续性肾脏替代治疗(CVVH);血液净化每周期2～3次，每次4～5h(CVVH除外),每次超滤液体2.5～8L。治疗过程中密切观察记录患者脉搏、呼吸、血压、肺部音;血液净化疗程结束前后进行血常规、肝功能、肾功能、血生化、心电图、X线胸片、B型超声、部分做了心脏超声等检查。对比分析治疗前后的临床资料及实验室检查结果，以评估疗效。
2 结果
13例患者均获得良好效果，全身水肿显著消退，肺部音消失，心率减慢(10～30次/min)，肝脏回缩，体重减轻(8～22kg)，心功能显著提高，其中心功能提高Ⅱ级者9例，提高Ⅰ级者4例，血压稳定，糖尿病肾病并发高血压者血压显著下降，利尿剂、降压药及强心药剂量减少，电解质紊乱酸中毒得到纠正，尿量增加，肾功恢复正常者5例，
4例氮质血症者肾功能无明显变化，肾功能恶化者4例均为糖尿病肾病患者,血液净化前已致严重的氮质血症或尿毒症前期，后给予常规透析。所有患者耐受良好，无一例在血流净化中发生严重血流动力学障碍。
3 讨论
3.1 超滤治疗顽固性心力衰竭的疗效及作用机制 超滤用于治疗肺水肿和严重顽固性心力衰竭已有多年的历史并取得显著的效果。Marenzi等证实单次超滤后,平均滤出体液4.9L,再加上超滤后患者尿量增加,患者24h后体重平均下降7.4kg,所有的患者NYHA分级都提高、肺水肿显著缓解,腹水和外周水肿显著减轻,速尿的用量从平均380mg/d降至112mg/d[2]。本文结果与文献报道相符，也证实了血液净化不仅能使体重减轻，心率减慢,心功能显著提高，生活质量改善，而且酸碱平衡、电解质紊乱得以纠正,恢复严重心衰患者的正常血容量，尿量增加，肾脏功能改善，恢复患者对利尿剂的敏感性，减小了利尿剂、强心药和血管活性药的剂量。此外患者耐受性好,安全度大。超滤治疗顽固性心衰的作用机制：超滤的作用包括减轻充血和前负荷，减轻肺和外周水肿，使患者可以得到更好的氧交换，改善心脏功能和血流动力学指标，还可以纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，神经激素水平也会随之下降。上述生理改变使血液稳态重新建立，患者对利尿剂的反应性也会恢复[3]。
3.2 血液净化方式的合理选择 虽然多种血液净化方式治疗顽固性心衰均有效,但应根据患者的水肿程度、血压和心功能状况而选用不同的净化方法方能达到个体化的原则：对于高度水肿,严重气促,血压低者应选择低流量，慢超滤，长时间，循环功能比较稳定的血液净化方式如CVVH、CVVHDF或CVVUF;对高度水肿而血压偏高者可选用HDF或UF+HD,对伴有肾功能不全者可选用HD、HDF、CVVHDF等。随着水钠潴留的清除,心脏前后负荷的减轻,心排血量增加,血压变得稳定,肾脏血供增加,尿量增多,高血压者血压显著下降，心功能显著改善，临床症状消失。在血液净化过程中,宜缓慢持续进行,不可过快过量的超滤,否则会导致血压下降,心功能恶化。
血液净化是治疗顽固性心力衰竭的重要措施，除了清除过多的血容量和水钠潴留外，还能阻断神经体液激素的过度激活，恢复心肌对儿茶酚胺类的反应，是一种安全有效、耐受良好的治疗方法。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社,2000,1254.
2 Marenzi G，Lauri G，Grazi M，et al.Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure.J Am Coll Cardiol，2001，38：963-968.
3 胡大一，马长生.心脏病学实践2003-新进展与临床案件.北京：人民卫生出版社，2003，568-569.
