冠心病患者经PCI治疗后支架内再狭窄的原因分析

    作者：马会利，胡桃红，刘胜林，邹建宏，丁立平，杨慧娟，卢 鑫    作者单位：(中国人民解放军第二炮兵总医院心内科 北京 100088)     【摘要】  目的 了解冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内再狭窄的原因，为进一步治疗和预防支架内再狭窄提供临床理论依据。方法 对676例经冠状动脉造影（管腔狭窄≥50%）证实为冠心病患者进行PCI治疗，其中254例经冠状动脉造影随访，随访率36.1%，随访时间1～30（9.6±6.2）个月。造影证实原支架内血管直径狭窄≥50%，定为支架内再狭窄。再狭窄组101例，无再狭窄组153例，随访再狭窄率39.8%。入院后详细记录病史，体格检查，于次日晨空腹取静脉血检查血脂（标准酶法）、血浆纤维蛋白原（凝血酶法）水平和肝、肾功能等。高血压、糖尿病入选标准：① 既往有明确高血压、糖尿病诊断者；② 本次入院确诊者。每日吸烟1支以上，超过1年定为吸烟者。结果 再狭窄组与无再狭窄组比较：男性更容易发生支架内再狭窄，P<0.01。年龄、血脂水平对支架内再狭窄无明显影响，P>0.05。再狭窄组吸烟、高血压、糖尿病例次和血浆纤维蛋白原水平均高于无再狭窄组，P<0.05。多支病变患者冠脉内支架置入术后再狭窄率高，P<0.01。急诊PCI治疗不增加支架内再狭窄发生率,P>0.05。结论 积极控制高血压、糖尿病，提倡戒烟，加强抗凝是预防支架内再狭窄的主要措施。急诊PCI治疗不增加再狭窄。

    【关键词】  冠心病; 支架; 再狭窄

    The Reason of Stent Restenosis After the First Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Coronary Heart Disease

    MA HuiLi,HU TaoHong,LIU ShengLin,   ZOU JianHong, DIN LiPing,  YANG HuiJuan, LU Xin

    (Department of Cardiology, General Hospital of The Second Artillery， PLA,Beijing 100088,China. )

    Abstract:   Objective  To understand the reason of stent restenosis after the first percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease,Aim to help therapy and prevention instent restenosis.Methods  676 patients with coronary heart disease were treated with percutaneous coronary intervention,all of them were confirmed by coronary angiography(coronary artery narrow≥50%）.The second followup coronary angiography was performed in 254 patients with coronary heart disease ,the followup rate was 36.1%，Clinical followup（9.6±6.2）1～30 months. Stent restenosis was defined by coronary angiography(instene restenosis ≥50%）and the patients were assigned as restenosis group(n=101) and non restenosis group(n=153),the restenosis rate 39.8%. Plasma fibrinogen levels and blood lipid were simultaneously measured in 254 patients with coronary heart disease. Plasma fibrinogen concentrations(mg/dl) were assayed  by thrombin  method.Total cholesterol(TC),triglyceride(TG) and high density lipoproteion(HDL) levels(mmol/L) were assayed by standard enzyme method. The patient’s history was carefully recorded.Diabete mellitus and hypertension have been diagnosis in hospital or there were the case history before.Smoking history is one every day and keeoing over one year.Results  in both groups,there were more males in the  restenosis group,P<0.01. Plasma fibrinogen levels and smorking people were higher in restenosis group than non restenosis group,P<0.05. Age and blood lipids were not significantly difference in both groups,P>0.05.Coronary severity narrow can increase the rate of instent restenosis.Emergency percutaneous coronary intervention is very good the same as conventionality,P>0.05.Conclusion  there can be good for treated diabete mellitus and hypertension,anticoagulation et al were one of many useful methods in prevention instent restenosis,it is very important in the patients with severity coronary narrow.

    Key words:  Coronary heart disease;  Stent;  Restenosis

    由于经皮冠状动脉内介入治疗手术（PCI）的迅速发展，对冠心病的治疗效果大大提高，但术后支架内再狭窄是医生面临的棘手问题。本研究追踪随访254例经PCI治疗的冠心病患者，并对临床资料和介入治疗效果进行总结分析，旨在探讨影响支架内再狭窄的临床因素，为进一步治疗和预防再狭窄提供理论依据。

    1  资料和方法

    1.1  对象和方法  676例冠心病患者（造影证实管腔狭窄≥50%）均为2003年12月～2006年12月住院接受PCI治疗的患者，术后常规服氯吡格雷75 mg/d，6个月以上，其中254例经冠状动脉造影随访，随访率36.1%，随访时间1～30（9.6±6.2）个月。造影证实原支架内血管直径狭窄≥50%，定为支架内再狭窄。① 再狭窄组101例，男86例，女15例，年龄27～85（65.08±11.57）岁，② 无再狭窄组153例，男132例，女21例，年龄42～81（63.07±9.39）岁，随访再狭窄率39.8%。入院后详细记录病史，体格检查资料，于次日晨空腹取静脉血检查血脂全套（标准酶法）、血浆纤维蛋白原（凝血酶法）水平和肝、肾功能等。高血压、糖尿病入选标准：① 既往有明确高血压、糖尿病诊断者；② 本次入院确诊者。每日吸烟1支以上，超过1年定为吸烟者。

    1.2  统计学处理  所有数据均输入计算机，采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用t检验。计数资料或百分比的比较采用χ2检验，P<0.05认为统计学有显著差异。

    2  结    果

    再狭窄组与无再狭窄组比较：男性更容易发生支架内再狭窄(P<0.01)。年龄、血脂水平对支架内再狭窄发生无明显影响(P>0.05)。再狭窄组吸烟、高血压、糖尿病例次和血浆纤维蛋白原水平均高于无再狭窄组(P<0.05)。多支病变患者冠状动脉内支架置入术后再狭窄率高(P<0.01)。急诊PCI治疗不增加支架内再狭窄发生率(P>0.05)。见表1。表1  再狭窄组与无再狭窄组临床资料比较分组无再狭窄组注：TC：总胆固醇，TG：三酰甘油，LDLC： 低密度脂蛋白胆固醇 *P<0.01,#P<0.05,与无再狭窄组相比

    3  讨    论

    目前，支架置入术在PCI治疗冠心病患者中超过了90%，已成为临床治疗冠心病的重要手段之一。但支架内再狭窄发生率仍然很高，尤其是冠状动脉复杂病变及合并糖尿病等并发症者更易发生。因此，支架内再狭窄依然是PCI治疗所面临的最大挑战。目前，有关支架内再狭窄的实验研究报道较多[19]，但是对冠心病患者PCI治疗后的追踪随访报道相对较少，尤其是经重复冠状动脉造影随访的病例报道就更少。我们对此进行了随访性研究，并对所观察记录的资料进行统计学分析，结果发现影响支架内再狭窄的主要因素包括性别、吸烟和血浆纤维蛋白原水平（P<0.01），冠心病合并高血压、糖尿病（P<0.05）以及冠状动脉多支病变（P<0.01）者支架置入术后再狭窄率也较高。本组统计年龄、血脂（总胆固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇）水平对支架内再狭窄无明显影响（P>0.05）。目前认为PCI后再狭窄的发生机制[3,5,6]主要是血管内皮细胞的完整性遭破坏后导致血管内膜过度增生，血管重塑及血管的弹性回缩。血管重塑是细胞增殖、迁移、坏死以及细胞外基质生成，分解所致的动态血管构形变化过程，且与局部血管活性物质和血流动力学刺激等因素有着密切关系，表明血管早期代偿扩大，后期血管收缩性重构，血管顺应性降低，甚至在一定程度上会发生血管缩窄。冠心病合并高血压患者如果PCI术后血压控制不理想，会增加血液对血管壁的剪切力，加重血管内皮细胞损伤。管壁剪切力与管壁结构的变化密切相关。血管内皮细胞损伤或功能紊乱将减弱血管剪切力所致的早期代偿性管壁重塑作用，使高血压患者更容易发生PCI术后支架内再狭窄。自从冠状动脉内支架置入技术在临床的广泛应用以来，很大程度上解决了支架术后血管的弹性回缩和血管重塑问题，但新生内膜增生仍然是再狭窄的主要原因。大量研究显示，内膜过度增生主要是血管平滑肌细胞的增生、迁移、失调导致的血管内膜增厚，新生内膜增生，管腔狭窄，而内皮损伤则是再狭窄的始动因素。研究发现，高血压、糖尿病均伴有不同程度的血管内皮功能障碍及损伤。临床试验证实吸烟、高脂血症等诸多危险因素也可导致内皮功能损伤。因此，对冠心病伴有并发症的患者实施PCI治疗会加重原有血管内皮的损伤，而使损伤修复延迟。血管损伤后修复延迟使得内皮下基质暴露引发血小板及一些炎性细胞黏附、聚集于损伤的血管表面，同时，血管损伤后激活凝血反应，使凝血酶活化，活化的凝血酶一方面促使更多的血小板积聚和活化、释放生物活性因子，介导一系列生物学反应而使血液凝固性增强，诱发再狭窄。同时，PCI损伤后的血管内皮细胞功能紊乱会进一步参与和促进再狭窄发生。

    纤维蛋白原是血栓形成过程中最关键的凝血因子之一。一旦内皮细胞损伤，局部和血浆中的纤维蛋白原均参与整个凝血过程，导致血液黏稠度增加，并直接诱导血液的红细胞聚集，从而明显降低血液的流动性。这种血液流变学改变还能明显影响对血管壁切流速度，进一步加速血管内皮损伤及血栓形成，同时亦提出纤维蛋白原在内皮损伤过程中能刺激血管平滑肌细胞增生、迁移的病理机制[7]。我们的资料统计结果显示，再狭窄组纤维蛋白原水平明显高于非再狭窄组，说明纤维蛋白原也参与支架内再狭窄的发生，结果与理论是一致的。吸烟不仅损伤内皮细胞，而且也增加血浆纤维蛋白原浓度，使血液凝固性增强的同时，促进血管内皮细胞增殖，加速支架内再狭窄的发生。本组病例研究显示血脂对支架术后再狭窄无明显影响，可能是两组患者术后降脂治疗或控制饮食两方面一致，同时亦间接反应支架内再狭窄的发生与动脉粥样硬化斑块形成的机制不同。男性吸烟且合并心血管危险因素者多，血管病变重，冠心病发病率高，固然支架术后再狭窄率高。有关药物支架在预防再狭窄方面的研究本文未加以追述，原因是随访率太低，只有10.8%；但从另一角度分析（没有临床症状患者未来复查）也间接说明药物支架在预防再狭窄的地位不容忽视，目前资料缺乏，有待今后进一步研究报道。本组病例研究结果显示支架再狭窄率较高39.8%，可能原因也与随访率只有36.1%有关，因为随访的病人大多是有症状才来再诊，血管再窄的可能性大，这样就增加了再狭窄的发生率。急诊PCI与非急诊PCI（择期PCI）治疗相比不增加支架内再狭窄，此结果提示医生在治疗急性心肌梗死时，处理要积极，有条件的医院还应大力开展急诊PCI。

    综上所述，我们提出：为更好的预防支架术后再狭窄，除积极采用抗再狭窄的治疗措施外，有效控制高血压、糖尿病，提倡戒烟，加强抗凝、抗血小板治疗也是预防支架内再狭窄的主要措施之一，对多支病变患者尤为重要。急诊PCI治疗不增加再狭窄。

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