狼疮性肾炎并急性肾衰25例的临床及病理分析

王者非　张晓蜂　童俊荣

　　［关键词］　狼疮肾炎/治疗；　肾功能衰竭，急性/ 治疗；　狼疮性肾炎/病理学；　肾功能衰竭，急性/病理学 　　［中图分类号］　R593.2；R692.5　［文献标识码］　B　［文章编号］　1001-9421(2000)05-0341-02

　　系统性红斑狼疮(SLE)几乎全部有肾脏病变，而以急性肾功能衰竭(ARF)为主 要表现者不多见，此型病情发展凶险，预后严重，早期诊断和合理治疗可大大改善预后。作 者回顾分析了近年来收治的25例病人的临床及病理，旨在提高对狼疮性肾炎(LN)合并ARF的 诊治认识。

1　材料和方法

1.l　一般资料　病例为1993年8月至1999年4月本院住院治疗的LN合并ARF的 患者，所有病例均经临床确诊，且符合下列条件：①1982年美国风湿病协会的诊断标准； ②肾损害在短期内出现少尿或无尿，每日血尿素氮上升3.6 mmol/L、血肌酐上升88.4 mmol/ L以上，符合ARF诊断；③排除其他疾病引起的ARF，即基础疾病均为LN。25例中男性6例，女 性19例，平均年龄32.2岁；LN起病至发生ARF时平均病程16(0.5～114)个月，平均住院70.4( 13～213) d；随访11例，平均随访23.8(5～59)个月。本组病例均出现ARF，其中以ARF为首 发症状者3例。发生ARF的诱因有严重感染(6例)、流产或分娩(3例)、停用激素(2例)及不明 原因(14例)。 1.2　治疗方法　①肾上腺糖皮质激素治疗：甲基强的松龙0.5～1.0 g 加入 生理盐水250 ml 静滴，每日1次，连用3 d 为一疗程，视病情需要，2周后重复疗程，冲击 间歇期口服强的松每日1 mg／kg，8周后开始减量；②环磷酰胺冲击疗法：环磷酰胺0.4～0. 6 g 稀释后静滴、每日1次，连用2 d，每半个月重复使用2 d，总量≤150 mg/kg；③争取早 期血液透析或血浆置换；④抗凝及免疫调节治疗；⑤积极控制感染和纠正水电解质酸碱平衡；⑥对症治疗。 1.3　疗效判定　完全缓解：肾功能恢复至正常，尿蛋白消失，LN活动控制； 部分缓解：肾功能恢复正常，尿蛋白仍存在，LN活动基本控制；无效：指肾功能未恢复或死 亡。 1.4　统计学方法　计量资料采用t检验。

2　结果

　　本组25例LN并ARF者完全缓解8例(32%)，部分缓解7例(38％)，总有效率为60%(15/25)；死亡 8例，占32%；肾功能未恢复而放弃治疗自动出院者2例。本组25例患者中，行肾穿刺活检者1 8例，其中Ⅳ型14例，发生率为78%，Ⅱ型、Ⅲ型共4例，发生率为22%。存活组肾活检11例， 其中Ⅳ型7例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例；死亡组肾活检7例，病理改变均为Ⅳ型。存活组与死亡组 的部分化验指标的比较见表1。

表1　存活组与死亡组临床资料对比

组别 　 尿蛋白 (g/24h) C3 (g/L) C4 (kU/L) Scr ( μmol/L) Ccr (ml/min) 存活组 治疗前 1.83±0.9 0.52±0.32 0.26±0.105 303.12 ±130.45 25.92±8.4 治疗后 0.44±0.212) 0.767±0.12 0.39±0.22 134.7 ±81.022) 45.6±14.42) 死亡组 　 3.28±1.11) 0.348±0.131) 0.127±0.05 61) 586.25±252.21) 11.4±5.162)

　　与存活组治疗前相比：1)P<0.05；2)P<0.01 　　LN在并发ARF的基础上，尚可累及心、脑和肝等，合并症的严重程度影响着预 后。本组常见的合并症病死率为严重感染42.9%(3/7)，心功能衰竭66.7%(4/6)，肝功能 衰竭100%(1／1)，严重的代谢性酸中毒66.7％(2／3)，狼疮肝100%(2／2)，休克66.7％(2／ 3)，消化道出血50%(1／2)，多器官功能衰竭100%(2/2)。 　　LN并ARF的预后受多种因素影响，且与狼疮累及器官数目密切相关。本组资料表明，LN累及2 个或2个以下器官病死率为18.75％(3／16)，累及3个器官为33.3％(2/6)，累及4个器官为10 0%(3／3)。

3　讨论

　　LN可累及肾小球、肾小管间质和肾血管而引起一系列症状，病情进展缓急各不相同。少数病 例急骤地发生少尿或无尿，迅速发展为ARF，故早期诊断和积极治疗对改善预后有重要的意 义。本组25例经治疗使肾功能完全恢复者14例，其中尿蛋白转阴者8例，总有效率达60％。 　　LN并ARF的发病与狼疮活动相一致。本组25例均有血清补体下降、γ球蛋白升高、ANA、抗 dsDNA抗体阳性，且死亡组的补体水平、血清肌酐值、肌酐清除率及24 h 尿蛋白定量与存活 组相比差异均有显著性，提示死亡组狼疮活动更凶险、肾脏损害更严重；治疗后，存活组上 述 指标又部分或完全回复到正常水平，说明狼疮活动得到控制。在本组有效的15例中，7例抗d sDNA抗体、3例ANA转阴，分别占有效者的47％和20%。国内蒋炜的多因素分析研究也提示持 续的血清低补体水平是预后不佳的征兆［1］。但是，少数SLE患者因机体衰竭、免疫 功能下降，也可致使免疫学指标特别是自身抗体全部阴性［3］。本组3例重症狼疮入 院时免疫学检查全都阴性，直到经对症、支持治疗2周，一般情况好转后，ANA、抗dsDNA抗 体才阳性。因此，临床注意复查有关血清学指标可能有助于早期诊断，避免漏诊和误诊。 　　LN并ARF的发生、治疗及转归与病理改变密切相关。在LN中Ⅳ型的发生率约为20%～60%，其 病变广泛而严重，预后差。本组Ⅳ型高达78%，且死亡组均为Ⅳ型，说明肾脏病理对于判断 预后、指导治疗有重要意义。病理出现纤维素样坏死、细胞性新月体以及间质炎性细胞弥漫 浸润等是强化治疗的指征。 　　在LN并发ARF的基础上，若再有心、肝等脏器受累，则预后极差。本组心力衰竭者6例，其中 4例死亡；2例有狼疮性肝损害者全部死亡；狼疮性脑病也很凶险，本组共3例，其中2例与AR F同时出现，1例在肾功能好转后出现，经上述治疗(1例合用血浆置换)，患者均度过了危险 期，无1例死亡。本文未比较环磷酰胺和甲基强的松龙在治疗狼疮性脑病时的各自疗效，但 王鹏霄认为环磷酰胺脉冲治疗似乎更优［2］。LN的预后还与狼疮累及的脏器数目密 切相关。本组3例SLE患者及4个或4个以上脏器，均治疗失败而死亡；而累及2个以下脏器者 病死率仅为18%。因此，对LN合并ARF的患者积极防治多器官功能不全，进一步降低病死率， 可能是今后研究的重点之一。 　　对15例肾功能恢复者中的11例进行了随访，平均随访期为2年。发现1例1年后狼疮复发，虽 经甲基强的松龙、丙种球蛋白及血浆置换等积极治疗，但最终因感染、多器官功能衰竭而死 亡；余10例病情稳定，肾功能正常，但长期预后尚待进一步观察。

［作者简介］　王者非(1970-)，男，湖南 长沙人，主治医师，医学学士，主要从事系统性红斑狼疮的临床工作。 王者非（中国人民解放军广州军区总医院，中国广东　广州　510010） 张晓蜂（中国人民解放军广州军区总医院，中国广东　广州　510010） 童俊荣（中国人民解放军广州军区总医院，中国广东　广州　510010）

［参　考　文　献］

［1］　蒋　炜，刘玉秀，陈慧萍，等.狼疮型肾炎弥漫增殖型的预后影响 因素探讨［J］.中华肾脏病杂志，1992，18(3)：157-159. ［2］　王鹏霄.大剂量CTX冲击治疗狼疮脑［J］.中华肾脏病杂志 ，1995，111(2)：93. ［3］　叶任高，纪玉莲，李惠群，等.LN尿毒症的可逆型报告［J］.中华肾脏病杂志，1991，17(5)：274-275．