脑动脉支架置入术后血清炎性标志物与缺血性脑血管事件的关系

作者：刘芳 刘加春  王利军 李金 黄一宁  王大明    作者单位：1．卫生部北京医院神经内科，北京 100730；2. 卫生部北京医院神经外科；3. 北京大学第一医院神经内科     【摘要】  目的 探讨血清炎性标志物与脑动脉（颈动脉或椎－基底动脉）支架置入术后围手术期缺血性脑血管事件的关系。方法 测定44例颈动脉或椎－基底动脉支架置入患者术后1 d的外周血中血清高敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶9及可溶性CD 40配体的水平，同时观察围手术期缺血性脑血管事件的发生情况。结果 共有4例出现围手术期缺血性脑血管事件。血清基质金属蛋白酶9在围手术期出现缺血性脑血管事件者中高于未出现者（1291.16±549.29 ng/ml vs 701.45±497.30 ng/ml，P=0.030），血清高敏C反应蛋白与可溶性CD 40配体在二者之间的差异无统计学意义。结论 脑动脉支架置入术后的高基质金属蛋白酶9水平可能与围手术期缺血性脑血管事件危险增加有一定的相关性。

    【关键词】  脑缺血； 支架； C反应蛋白； CD 40 配体； 基质金属蛋白酶9

    Association Between Serum Inflammatory Markers and Ischemic Cerebrovascular Events in Patients after Brain Artery Stenting

    LIU Fang1, LIU Jiachun2, WANG Lijun2, Li Jin1, HUANG Yining3, WANG Daming2*

    1.Department of Neurology, Beijing Hospital Ministry of Health, Beijing 100730, China

    2. Department of Neurosurgery, Beijing Hospital Ministry of Health

    3.Department of Neurosurgery,the First Hospiezl,Beijing University

    Abstract： Objective  To assess the association between levels of serum inflammatory markers and periprocedural ischemic cerebrovascular events（PICE） in patients undergoing brain artery (carotid or vertebrobasilar artery) stenting.Methods    Serum high sensitivity Creactive protein（hsCRP），soluble CD 40 ligand （sCD 40L）and matrix metalloproteinase9 （MMP9）were assayed in peripheral blood samples obtained 1d after stenting in 44 patients undergoing carotid or vertebrobasilar artery stenting, and the occurrence of PICE were observed as well. Results    PICE presented in 4 cases. Levels of serum MMP9 were higher in patients with PICE than in those without（1291.16±549.29 ng/ml vs 701.45±497.30 ng/ml，P=0.030）. No differences were found for hsCRP and sCD 40L between patients with and without PICE.  Conclusion    High levels of serum MMP9 1d after stenting may correlate with an increased risk of PICE in patients undergoing brain artery stenting.

    Key words：  Brain ischemia; Stents; Creactive protein; CD 40 ligand; Matrix Metalloproteinase 9

    动脉粥样硬化性颈动脉及椎基底动脉狭窄的支架置入术以其安全有效、微创以及适用范围广等特点，近年来已逐渐成为脑动脉狭窄治疗的一个新选择[1]。球囊扩张和支架置入可触发局部[2]和全身[3]的炎症反应。文献报道炎症反应的程度与颈动脉支架置入术后再狭窄相关[4]，但炎症与围手术期缺血性脑血管事件之间的相关性研究资料较少。本研究通过脑动脉支架置入术后血清高敏C反应蛋白（high sensitivity Creactive protein，hsCRP）、基质金属蛋白酶9 （matrix metalloproteinase9，MMP9）及可溶性CD 40配体（soluble CD 40 ligand，sCD 40L）的测定，对血清炎性标志物与围手术期缺血性脑血管事件（periprocedural ischemic cerebrovascular events，PICE）的相关性进行初步探讨。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    1.1.1  病例组  自2006年7月至2007年12月，于卫生部北京医院神经外科住院的择期脑动脉支架置入患者44例，其中男39例，女5例，年龄42～88岁，平均67.1±10.3岁。支架置入的脑动脉包括颈总动脉、颈内动脉、椎动脉和基底动脉。支架置入适应证（即入选标准）符合国内2005年介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）[5]。狭窄血管测量方法，参照北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组的标准 [6]。排除3个月内有颅内出血者、有恶性肿瘤或自身免疫性疾病者、以及有感染的症状和体征者。支架置入术前均予以阿司匹林100 mg/d至少10 d，氯吡格雷75 mg/d至少3d。

    1.1.2  正常对照组  20例，均为健康志愿者。男16例，女4例，年龄40～75岁，平均60.1±10.4岁，无心脑血管病，无肝肾功能减退及代谢性疾病，近期无感染。

    1.2  标本采集与检测  病例组支架置入术后1 d及正常对照组均于清晨空腹经肘静脉取血至血清管，立即置于4℃冰箱内1h，而后以2 000 r/min离心10 min，取上层血清置于-80℃冰箱内待测。MMP9和sCD 40L采用酶联免疫吸附实验双抗体夹心法测定，hsCRP采用免疫透射比浊法测定，均按照试剂盒的操作说明进行。MMP9试剂盒（DMP900）来自美国R&D system公司；sCD 40L试剂盒（BMS239）来自奥地利Bender MedSystem 公司；hsCRP试剂盒来自芬兰Orion Diagnostica公司。

    1.3  临床观察  记录围手术期（术后30 d）内缺血性脑血管事件的发生情况。缺血性脑血管事件的定义包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）、小卒中和大卒中。TIA定义为脑或视网膜的局灶缺血事件在24 h内完全恢复；小卒中定义为新的神经系统功能缺损在7 d内完全缓解或美国国立卫生院神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）增加≤3分；大卒中定义为新的神经系统功能缺损持续超过7 d并且NIHSS增加≥4分[7]。

    1.4  统计学处理  计量资料先采用One sample KolmogorovSmirnov正态性检验其是否符合正态分布。符合正态分布的参数以均数±标准差表示。组间参数的比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布的参数以中位数（25％、75％位数）表示。组间参数的比较采用MannWhitney U 秩和检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析。数据处理采用SPSS 13.0统计软件。

    2  结    果

    2.1  病例组与正常对照组之间炎性标志物的比较  hsCRP水平在病例组高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。sCD 40L和MMP9水平在两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。 表1  病例组与正常对照组炎性标志物的比较

    2.2  病例组中出现PICE与未出现者之间炎症标志物的比较  44例支架置入患者中出现PICE者共4例，分别为大卒中1例,小卒中1例,TIA 2例。MMP9水平在出现PICE组中高于无PICE组，差异有统计学意义（P<0.05）。hsCRP和sCD 40L水平在两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。表2  支架置入患者中出现PICE组与无PICE组之间

    2.3  炎症标志物之间的相关性  病例组中MMP9与sCD 40L之间呈正相关（r=0.385，P＝0.010）。见图1。

    3  讨    论

    经皮介入术中球囊扩张和支架置入操作对血管内膜的损伤，可触发血小板激活及炎症反应，包括局部血小板纤维素沉积后的白细胞募集与浸润[2]以及CRP释放在内的全身炎症反应[3]。

    CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体受到创伤或炎症造成组织损伤时，由肝脏合成释放入血。它是较为常用的一种非特异性全身炎症反应标记物，稳定而敏感。研究发现，动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞和巨噬细胞也可产生CRP[8]。Schillinger等[4]研究发现，颈动脉支架术后48 h内CRP显著增加，6个月时再狭窄者较无再狭窄者有更高的急性期CRP水平。Dibra等[9]在经皮冠脉介入术中的研究显示，高CRP水平与术后心梗和死亡的风险增加相关。本研究发现支架置入患者术后24 h的hsCRP较正常对照组升高，提示支架置入后存在全身炎症反应，但在有无PICE者之间的差异无统计学意义。

    CD 40L是介入过程中血小板被激活后自α颗粒释放的一种跨膜蛋白，很快被剪切下来流入血液，产生一个可溶性、仍然具有完全生物学活性的片断，称为sCD 40L，循环中95％的sCD 40L源自血小板。粥样斑块受到机械损伤后，血小板释放的sCD 40L可稳定血小板－血小板之间的聚集，同时诱导血管壁细胞合成和释放炎性黏附受体、白介素等细胞因子，最终导致了白细胞在血管损伤部位的募集[10]。因此sCD 40L为血小板激活及炎症反应的标志物。本研究中病例组sCD 40L较正常对照组偏低（无统计学意义），可能与病例组术前合用阿司匹林和氯吡格雷两种抗血小板药物有关。

    MMP9是基质金属蛋白酶中的一种Ⅲ型胶原酶，可降解细胞外蛋白如Ⅳ型胶原、弹力蛋白、层黏连蛋白和明胶[11]。MMP9在动脉粥样硬化斑块内主要由巨噬细胞分泌，在不稳定的颈动脉斑块内炎性细胞浸润的区域表达显著升高[12]。介入过程中对管壁的机械性损伤可使斑块及相关的炎性细胞内大量的MMP9释放入血[13]，同时通过sCD 40L诱导产生的炎性细胞因子进一步促进了MMP9的表达[14]。MMP9的释放有赖于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和CD 40L的激活[15]。本研究发现sCD 40L与MMP9呈正相关，可能与二者之间存在上述内在联系有关。

    MMP9可降解细胞外基质成分并破坏纤维帽，与斑块不稳定性有关，可使缺血性事件的风险增加。Eldrup等[16]研究表明，在颈动脉狭窄≥50%的患者中高MMP9水平与2倍的同侧缺血性卒中风险增加相关。Loftus等[12]发现MMP9水平在颈动脉内膜切除术后1月内出现缺血症状的患者中较无症状的患者显著升高，同时在有自发性栓子的患者中也显著升高，表明MMP9水平在斑块破裂导致缺血症状的出现中具有重要作用。本研究发现支架置入患者术后24 h的MMP9水平在出现PICE者中高于无PICE者，提示高MMP9水平可能与围手术期缺血性事件危险增加相关，目前在脑动脉支架置入术中尚无到类似报道。此初步的观察结果对临床预后的判断可能具有一定的价值。但本研究样本量较小，出现PICE的例数更少，结果是否稳定还需要更大样本量的研究来进一步证实。

    研究表明他汀类药物可抑制泡沫细胞中MMP9的活性[15]。Greschel等[17]研究显示在颈动脉支架置入术前予以他汀类药物治疗，可减少术后卒中、心梗及死亡的发生率。结合以上提示及本研究的结果，脑动脉支架置入术后的高MMP9水平是否需要他汀类药物干预值得进一步的深入研究。

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