临床血脂测定的现状与展望

作者:王惠民

作者单位：226001 江苏南通，南通大学附属医院 【关键词】  血浆脂蛋白    血浆脂蛋白和脂质测定是临床生化检验的常规测定项目，其对早期发现与诊断高脂蛋白血症，防治动脉粥样硬化（AS）性心脑血管疾病具有重大意义。目前，血脂测定及其临床应用已越来越受到临床各学科的重视。现就临床血脂检测的有关内容作一综述。

    1  血脂监测指标及临床意义

    1997年我国的“血脂异常防治建议”［1］ 和2001年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人教育组第三次指南（ATP Ⅲ）［2］都要求临床常规血脂测定中应包括TC、TG、LDL-C、HDL-C 等 4项指标，2003年中华医学会检验分会血脂专家委员会制订的《关于临床血脂测定的建议》中提出至少测定TC、TG、HDL-C、LDL-C，有条件的实验室可增加测定Lp(a）、apoAI、apoB［3］。

    血脂水平异常在心血管疾病尤其是冠心病（CHD）的防治中极为重要，进行血脂测定结果分析时应考虑分析前变异对测定结果的影响。高胆固醇血症是动脉粥样硬化（AS）的主要危险因素之一。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。前瞻性研究显示高TG也是CHD的危险因素，AS和CHD时多有TG增高，特别是当高TG同时伴有TC、LDL-C增高，HDL-C减低，并同时存在冠心病其他危险因子（如冠心病家族史、饮酒、吸烟、肥胖等）时，对AS和CHD诊断意义更大。继发性或遗传性因素可出现高水平TG，但临床中大部分血清TG升高主要见于代谢综合征。

    低HDL血症也是冠心病的重要危险因素，血清HDL-C水平越低，发生AS的危险性增加。LDL属于致AS脂蛋白，血清LDL-C水平越高，AS的危险性越大。apoAⅠ、apoB与AS和CHD关系最密切。一般情况下，血清apoAⅠ与HDL-C 呈明显正相关。冠心病患者、脑血管病患者、酒精性肝炎、Tangier症等apoAⅠ 偏低。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoAⅠ不一定低，不增加冠心病危险；家族性混合型高脂血症患者apoAⅠ和HDL-C都会下降，冠心病危险性高。一般情况下血清apoB 与LDL-C呈显著正相关。Lp (a） 可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。血清Lp (a） 浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响。各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等时Lp (a）可增高。

    需要注意的问题是血脂测定为诊断高脂蛋白血症与异常脂蛋白血症的必要指标，但不能诊断CHD。血脂指标主要反映脂代谢状态，可用作冠心病风险程度的估计，测定血脂的目的是评估血脂水平对AS性疾病发生的危险程度，而不是用于AS性疾病的诊断。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值。

    2  血脂检测的方法学及标准化

    中华医学会检验分会于1995年分别就TC、TG、HDL-C、LDL-C的测定提出推荐方法，对临床实验室提高血脂分析水平起到了积极推动作用，但在实际应用工作中仍有许多问题亟待进一步解决。《关于临床血脂测定的建议》针对临床TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB、Lp (a） 的测定方法与临床应用等实际工作中出现的问题提出了以下建议：酶法如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP 法）、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO-PAP 法）分别作为临床实验室测定血清TC、TG的常规方法，有条件的实验室（如三级以上医院）应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法测定TG；匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C、LDL-C的常规方法；免疫浊度法作为测定血清apoAI、apoB 和Lp (a） 的常规方法，首选免疫透射比浊法（ITA），再次为免疫散射比浊法（INA）。

 血脂测定标准化就是要做到测定结果准确，使实验室之间的测定值有可比性，使常规测定的准确性可溯源于公认的参考系统。标准化工作的核心是量值溯源，即在建立一个可靠的参考系统作为准确性基础的情况下，通过标准化计划将准确性转移到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。血脂测定标准化并非要求统一测定方法，而是实验室之间对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的不精密度（CV ）及不准确度（与靶值的偏差）范围［4］。血脂分析标准化有两个主要内容，即参考系统和标准化计划。目前国际上具备完整参考系统的血脂指标只有TC和TG，其量值可溯源至国际通用的国际标准，不随时间和空间的变化而变化。标准化计划是将常规分析与参考系统相联系的过程，主要有应用参考物质和应用参考方法两种方式，各有其优缺点。应用参考物质相对简单，是目前最常用的方式，但由于基质效应的影响，当用参考物质校准的分析系统分析实际样品时会产生误差；由于参考物质品种有限，在浓度和样品成分方面不具备足够的代表性，不能有效地鉴定和修正校准以外的分析质量问题(如特异性、线性等方面的问题）。应用参考方法，即用参考方法和常规方法同时分析足够数量的、有代表性的、分别取自不同个体的实际新鲜样品，是最有效的标准化方式，但此方式复杂，受有无参考方法可用的限制。

    自20世纪50年代发展至今，美国的胆固醇参考系统成为国际上最早建立、最完善、成效最显著的临床检验参考系统。它的主要组成部分是美国标准与技术研究所（NIST）的决定性方法和一级参考物质、疾病控制与预防中心（CDC）的Abell-Kendall（A-K）参考方法和二级参考物质及以此为基础的多种标准化计划。一种标准化计划是CDC/ 国家心肺血液研究所（NHLBI）的血脂标准化计划，该计划考虑到冻干血清的基质效应问题，用冰冻血清作二级参考物质进行量值传递。鉴于有些检验分析系统甚至对冰冻血清也呈现基质效应，用新鲜血清进行量值传递是最有效的方式，CDC又于20世纪80年代末建立胆固醇参考方法实验室网（CRMLN），通过分析新鲜血清将常规方法与参考方法直接对比，以解决不同厂家产品和临床实验室血脂分析的量值溯源问题。上述血脂标准化计划为美国胆固醇分析不确定度由1969年的18%降至1994年的5.5%～7.5%及国家胆固醇教育计划（NCEP）的有效实施作出了突出贡献。

    我国各级学会和组织十分重视血脂测定及其标准化工作。1989年第2次全国脂蛋白学术会议上成立了我国载脂蛋白标准化小组，组织开展载脂蛋白测定的标准化工作。1997年中华医学会检验分会成立了血脂标准化专题组，并分别于1997年、1998年和2000年召开了3次血脂测定方法学与标准化问题的研讨会。目前卫生部与各省市的临床检验中心都在组织临床化学（包括血脂）的质控工作，尤其是卫生部临床检验中心自2001年起单独设立了全国血脂类项目的室间质量评价( EQA） 系列工作，极大地推动了血脂测定标准化工作的进行。

    3  LDL亚组分，小而密LDL（sLDL）与冠心病  

    2004年NCEP专家组综合分析ATP Ⅲ公布之后完成的5项大规模临床试验结果显示，利用他汀类药物降低TC、LDL-C 和TG，升高HDL-C，尤其是大幅度降低LDL-C，冠心病的死亡率和致残率、总死亡率明显降低。此次修订报告将LDL-C作为降脂治疗的靶标，把降低LDL-C水平作为CHD防治方案中的重点治疗目标。但是仅仅测定LDL-C只能不完全地估计LDL的致AS危险。现在普遍重视LDL亚组分型式，LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，以大而轻的颗粒为主称为A型，以小而密的颗粒为主时称为B型（sLDL）［5］。2000年美国心脏病协会（AHA）将高水平sLDL作为冠心病条件致病性危险因素之一。体内与体外实验都证明sLDL比A型LDL有更强的致AS作用，前瞻性研究证明sLDL是心肌梗死的危险因素，sLDL 超过2.6 mmol/L时冠心病危险增高3倍。以冠状动脉造影观察AS斑块进展或退缩时，发现AS病变进展的因素主要是sLDL［6］。sLDL增多、TG增高与HDL-C降低三者同时存在称为“血脂(异常） 三联症”，是冠心病的主要脂类危险因素。根据家族性AS治疗研究的10年随访资料，表明CHD 临床疗效与LDL亚组分变化有密切关系。用他汀类药物做强化治疗后，血脂改变不仅在于LDL-C 和apoB水平下降，而且LDL的物理性质也有明显改变。近年来，sLDL与冠心病的关系愈来愈受到人们的关注，国内外从不同的侧面报道了测定LDL亚组分的方法。目前普遍采用的方法有分析超速离心、密度超速离心、凝胶梯度电泳等，但这些方法只限于专题研究采用，适用于临床实验室的方法有待开发。李健斋等［7］提出以apoB测定评估sLDL水平的设想，建议在sLDL没有临床实用的测定方法以前，LDL-C与apoB同时测定并结合TG水平用于估计LDL亚组分的类型。《关于临床血脂测定的建议》中提出，高TG血症时血清apoB增高反映sLDL增多，apoB与LDL-C 同时测定有利于临床判断。上述表明检测LDL亚组分的实用性和必要性。毛细管电泳是继高效液相色谱之后，分析科学的一大进展，使分析科学从微升水平进入纳升水平，使单细胞、单分子分析成为可能。Bo等［8］利用毛细管等速电泳（CITP）分离脂蛋白的研究结果表明，快速迁移低密度脂蛋白（sdLDL）与颈动脉内膜-中膜厚度（CA-IMT）密切相关，可作为 CA-IMT 增加的强预测指标。CITP技术是目前临床实验室进行脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化研究的一种快速、可靠、自动化的脂蛋白组分分析方法，但是需专门仪器，技术要求高，不利于常规检测。以普通毛细管理论为基础发展起来芯片毛细管电泳，成为目前分析科学的全新技术。最近国内报道的芯片毛细管电泳技术［8］，使具有不同荷质比脂蛋白颗粒实现了快速分离，随着此技术的不断改进与发展，芯片毛细管电泳可望成为低密度脂蛋白亚型的常规分析手段，用于CHD危险性的预测以及AS相关疾病的基础与临床研究。

血脂分析对于临床高脂血症和异常脂蛋白血症的诊断及动脉粥样硬化性心血管病的危险评估和防治具有重要意义，并已经渗透应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究。在基础医学、检验医学和临床医学工作者共同努力下，血脂分析将在冠心病防治中起到愈来愈重要的作用，并使人们看到征服动脉粥样硬化性疾病的希望与曙光。

【参考文献】  1 血脂异常防治专题组. 血脂异常防治建议.中华心血管病杂志, 1997, 25(3）:169-173.

2 National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP） expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel Ⅲ） .JAMA, 2001, 285(19）:2486-2497.

3 中华医学会检验分会血脂专家委员会.关于临床血脂测定的建议. 中华检验医学杂志, 2003, 26(3）:182-184.

4 王抒, 陈文祥.血脂和脂蛋白及载脂蛋白检测的标准化. 中华检验医学杂志, 2006, 29(6）:574-576.

5 鄢盛恺.临床血脂测定与应用. 临床荟萃，2006, 21(10）:685-689.

6 Miller BD, Alderman EL, Haskell WL, et al. Predominance of dense low density lipoprotein particles predicts angiographic benefit therapy in Stanford coronary risk intervention project . Circuration, 1996, 94(9）:2146-2153.

7 李健斋, 王抒.低密度脂蛋白、脂蛋白(a） 与冠心病. 中华医学检验杂志, 1999, 22(1）:5-8.

8 Zhang B, Maeda N, Okada K, et al. Association between fast-migrating low-density lipoprotein subfraction as characterized by capillary isotachophoresis and intima-media thickness of carotid artery. Atherosclerosis，2006, 187(1）:205-212.

9 王惠民, 丛辉, 孙承龙. 微流控芯片快速分离脂蛋白. 化学学报, 2006, 64(7）:705-708.