凝血试验项目室内质量控制方法评价和设计

作者：唐慧琴，刘忠民    作者单位：广州医学院第一附属医院检验科，广州 510182     【摘要】  目的 对凝血试验试验项目的质控方法进行评价和设计。方法 （1）每项试验以“允许总误差”形式确定质量要求。（2）计算每项测定项目在稳定操作下的不精密度和不准确度。（3）计算临界系统误差（SEc）和临界随机误差（REc）。（4）由计算机模拟程序确定侯选方法的性特征。（5）选择质控规则和质控测定结果个数。结果 用该质控计划进行设计，大多数分析项目采用单规则1～2.5 s即可实施有效的质量控制，Ped达到90%，Pfr小于5%，符合临床质量要求。结论 对所有自动化分析仪试验项目，均能采用类似方式进行质控方法的选择和设计。

    【关键词】  质量控制； 误差检出概率； 假失控概率； 功效函数图

    Assess and Design of Internal Quality Control Procedures of the Coagulation Test

    TANG Huiqin，LIU Zhongmin

    (Department of Clinical Laboratory，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou， 510120, China)

    Abstract： Objective  To assess and design of internal quality control procedures of the coagulation  test.Methods  （1） Defining require for quality in the form of the “total allowable analytical error” for each test.(2) Counting the imprecision and inaccuracy for each measurement procedure.(3) Calculating the critical system analytical error and critical random analytical error.(4)Assessing the probabilities for candidate control procedure with the simulation of computer.(5)Selecting control procedures and the number of control measurements.Results  In playing this approach，most of individual tests using 1～2.5 s control rule were met .Ped reached to 90% and Pfr was less than 5%,which accorded with request of clinic quality.Conclusion  The general design approach is applicable in all instrument systems.

    Key words：  Quality control； Probability for error detection；Probability for false rejection；  Effectiveness function map

    健全的室内质量控制（internal quality control ,IQC）系统是实验室质量工作的基础，是保证实验室检验结果准确可靠，避免发生明显误差的重要措施。我国的大多数临床实验室对室内质控相当重视，通过使用质控品、质控图以及经典的质量控制规则[1]，对失控的情况进行监控，坚持在无失控的情况下才发出检验报告。但是，目前对质控方法的选用基本上是靠经验，现行的控制方法是否合适，有没有达到真正控制的目的，或者说采用的质控方法本身的控制质量如何，以及如何依据实际情况评价和选择合适的控制规则等并不十分了解。  质控的关键性能特征指标为假失控率和误差检出率，可由失控概率（y）与分析误差大小（x）关系图概括,该图就被称为功效函数图。它描叙了质控方法的统计功效。功效函数可通过数学计算或计算机模拟研究后确定，它对于评价特定质控方法的性能，或设计具有改进性能特征的新质控方法很有用处[2]。最佳的质控方法是一方面具有最低的假失控率，另一方面具有最高的误差检出率。假失控率误差检出率将依赖于质控规则和在分析批次上质控测定值的个数(N)[3]。在操作上只要将测定方法的失控概率和分析误差大小标记在功效函数图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。为此，我们采用功效函数图的方法来评价和设计本实验室的室内质量控制方法。

    1  材料与方法

    1.1  材料

    1.1.1   质量控制计算机模拟程序（QCCS）  该程序由王治国开发，菜单提供多种质控规则：1～ 2 s，1～2.5 s，1 3 s，1 3 s/22 s/R4 s 和Westgard多规则(1～3 s/22 s/R4 s/41 s/10×) [4]。

    1.1.2  仪器  Diagnostica  Stago 全自动凝血仪，由法国STAGO公司生产

    1.1.3  校正物  Diagnostica Stago 全自动凝血仪已由厂家进行了预定标,测定标本时,只需用质控物来监测仪器的稳定性,没有使用校正物。

    1.1.4  质控物  法国思达高诊断公司，批号100129

    1.1.5  试剂  PT：法国思达高诊断公司，批号101392。aPTT：法国思达高诊断公司，批号100970。Fbg：武汉中太生物技术有限公司，批号07567901.

    1.2  方法

    1.2.１  质控计划  参照文献报道的程序进行操作[4] 。

    1.2.2  确定每项试验的质量目标  质量目标常用允许总误差（TEa）的形式表示。由于国内尚未确立各个测定项目的TEa，本室暂参考美国临床实验室改进修正法案（CLIA’88）中的能力比对检验（PT）要求的评价限，将PT的可接受范围作为TEa。

    １.2.3  计算每项测定项目的不精密度和偏倚  不精密度以变异系数（CV）表示，数据来源于本室室内质控所设定均值的CV。不准确度以偏倚（bias）表示，根据参加卫生部临床检验中心室间质评计划确定（测定结果与靶值之间的偏差）。

    1.2.4  确定质量控制的质控保证  误差检出概率（Ped）一般有3个层次，90% AQA是高Ped，50% AQA是中等Ped，25% AQA是低Ped。设定质控方法检出系统误差概率（Ped）90%为目标，同时维持尽可能低的假失控；其次考虑随机误差高检出率。

    1.2.5  确定Ｚ值  Ｚ值是与超过质量要求概率有关的倍数，通常定为1.65。

    1.2.6  计算临界系统误差（△SEc）和临界随机误差（△REc）  △SEc=（TEa-|bais|）/s-1.65   △REc=（TEa-|bais|）/1.65s（bais≠0）

    1.2.7  由计算机模拟程序确定侯选方法的性能特征，通过图形插入法可估计假失控率和误差检出率。图1，2分别显示的是几种质控规则检出系统误差的功效函数图，其中n为2，4。

    1.2.8  重新评价所设定的质控策略的效果。

    （1）质量控制计算机模拟程序（QCCS）：该程序由王治国开发，菜单提供多种质控规则：12 s，12.5 s，13 s，13 s/22 s/R4 s和Westgard多规则(13 s/22 s/R4 s/41 s/10×)。

    （2）  质控规则选择，以系统误差检出率为９０％以上为目标，同时维持尽可能低的假失控。随机误差率高是其次考虑的目标。

    2  结    果

    2.1  不同测定项目质控规则的选择  依据我室的具体情况，我们对Diagnostica Stago 自动凝血仪上测定的项目进行质量控制方法的评价和设计。目前，本实验室采用2个浓度水平的2～6个质控物（ｎ＝2～6）进行质量控制。为便于分析，本实验在不改变质控测定个数（均按ｎ＝2）的情况下，对常见的凝血试验项目有PT、aPTT、Fbg．(TT没有参加卫生部检验中心的质控试验),以我室参加卫生部检验中心质评结果的差异计算bias-meas%，连续6个月室内质控测定的精密度CV为方法的不密度S-meas%。，在功效函数图上选择不同项目适用的质量控制规则。

    2.2  表1是医学上重要的误差TEa，分析的CV%，bias,△SEc,△REc表1  每一试验项目的TEa％．CV％．Bias%. △SEc．△REc

    2.3  表2是对Diagnostica Stago 全自动凝血仪推荐的质控方法表2  每一试验项目的质控规则及质控结果个数

    3  讨    论

    3.1  不同测定项目质控规则的选择  在本次实验中，根据Pfr的大小，不同的项目采用质控规则有3种情况：① 不同的试验每批质控测定值个数（n）相同，但质控规则不同；② 不同的试验选择特定的质控规则，但（n）不同；③ 不同的试验可选择不同的（n）和质控规则[5]。

    从上述选择的质控规则可看出，不同的分析项目有不同的质控规则，有些分析项目需采用严格的规则，其原因可能由于试剂的不稳定、仪器或操作人员的因素的影响，如PT试剂可能存在一定的不稳定性,存在有较明显的系统误差，如果能消除这些影响因素，采用单规则13 s进行质量控制的可能性将增加。总的来说，用该法设计的质控计划大多数分析项目采用单规则12.5 s即可实施有效的质量控制，Ped达到90%，Pfr小于5%，符合临床质量要求。

    3.2  依据功效函数图选择质量控制方法  从图１和图2可见，PT在88.07 s浓度水平时，12.5 s,13 s,13 s/22 s/R4 s/41 s/10X（n＝２）规则均不能达到90%Ped的控制目标，12 s（n＝２）规则虽可达到90%Ped，但因Pfr高达10%，所以也是不合适的，只有采用12.5 s，1 3 s/22 s/R4 s/41 s/10X（n＝４）时，才能达到好的效果，Ped为90%，Pfr为３%,但实施12.5 s时，最简便，故采用单规则12.5 s（n＝４）进行质量控制;PT在38.59 s浓度水平时，n＝２的所有质控规则均不能达到要求。12 s（n＝4）规则虽可达到90%Ped，但因Pfr高达１０%，所以也是不合适的,只有采用13 s/22 s/R4 s/41 s/10×（n＝４）时，才能达到好的效果，Ped为90%，Pfr为３%；aPTT在55.07 s和32.58 s浓度水平和Fbg在3.525 g/L，1.262 g/L时，采用12.5 s,13 s/22 s/R4 s/41 s/10×（n＝2）均可以保证90%Ped和<5%的Pfr，但实施12.5 s时，最简便，故采用单规则12.5 s（n＝2）进行质量控制。

    在某些情况下，如果所有的控制规则都不合适，则需增加质控品数，或设定质控方法检出系统误差概率（Ped）50%为目标；如果乃没有合适的控制规则，说明现行的控制规则不合适，实验室较难保证在正常范围内的测定质量，有必要重新选择该指标的分析方法或对该试剂在该浓度下重作包括重复性、准确度、对照试验在内的方法学评价。在降低该项目的不准确度后，重新选择新的质控规则。同时，为保证质控性能，同时还需要加强非统计学质控的措施，如加强对仪器的维护，保证试剂的质量，提高检验操作人员素质等。但这些现象在本次评价的项目中未出现。

    通过以上分析，可以得出对不同的分析项目需要不同的质控规则的结论。质量控制要考虑方法的性能（不精密度和不准确度），还要考虑质量控制方法本身的性能特征（误差高检出率和假失控率）。临界误差的大小依赖于测定系统分析性能，△SEc和△REc是临床质量要求与测定方法标准差比值的函数。对于已定的临床质量要求，当测定方法非常精密时，将导致大的临界误差，这是建议使用具有较少n和宽的质控限的质控方法。当测定方法不精密时将导致小的临界误差，这时需要较多的质控测定值和较窄的质控限及可能使用多个规则，如果都采用同一种质控规则，对有些项目来说，可能达不到预期的质量目标，而对另一些项目来说，又可能控制太严，造成成本与精力上的浪费。通过功效函数图的评价，可确定每一分析项目的最合适的质控规则。因此，功效函数图对于提高质控工作的质量和水平，确保质控真正发挥作用有重要意义。另一方面，除了细菌的药敏等定性质控以外，生化、免疫、血液定量指标的常规室内质控均可应用功效函数图来选择最合适的质控规则，因此值得在临床实验室推广应用。

【参考文献】[1] 杨振华.临床实验室质量管理[Ｍ].北京：人民卫生出版社，2003.

[2] 全国临床检验操作规程[Ｍ].第三版.南京：东南大学出版社,2006.

[3] WESTGARD JO.Cost effective quality control:managing the quality and productivity of analytical processes[M].Washing,DC:aacc press,1986.

[4] 王治国.临床检验质量控制的计算机模拟程序研究[Ｊ].中国卫生统计，1997,14(4):5860.

[5] 王 薇,李小鹏，武平原,等.凝血试验项目室内统计质控方法的设计[Ｊ]．临床检验杂志,2003，21：242243．