肝移植术后早期腹腔出血及其处理的探讨

作者：赖添顺，郭振辉，孙 杰，唐柚青，霍 枫，苏 磊    作者单位：广州军区广州总医院，广州 510010     【摘要】  目的 观察肝移植术后早期腹腔出血的相关因素，分析不同处理对预后的影响。方法 对我院行肝移植手术后早期发生腹腔出血患者的围手术期各种相关因素进行观察，并观察保守治疗及手术止血治疗对预后影响。结果 肝移植患者术前存在不同程度的凝血功能障碍，术后凝血功能较术前差。发生腹腔出血患者原发病大多为肝炎后肝硬化，术前MELD评分较正常组高（P<0.01）。保守处理组凝血功能较手术组要差且并发症多死亡率高。而在手术后止血使用重组活化凝血因子Ⅶa有引起肝动脉栓塞的风险。结论 肝移植术后腹腔出血患者，应立刻给予保守治疗，如出血仍无法控制时，应尽快进行手术治疗。重组活化凝血因子Ⅶa有肝动脉栓塞的危险，不宜使用。

    【关键词】  肝移植； 腹腔出血； 保守治疗； 重组活化凝血因子Ⅶa

    Early-stage Intra-Abdominal Hemorrhage in Patients Underwent Liver Transplantation and its Treatment.

    LAI Tian-shun, GUO Zhen-hui, SUN Jie, TANG You-qing, HUO Feng, SU Lei

    （Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou，510010，China）

    Abstract:   Objective  To observe related factors of early-stage intra-abdominal hemorrhage in patients underwent liver transplantation and to analyze prognosis of different treatments.Methods  Peri-operational related factors of early-stage intra-abdominal hemorrhage patients underwent liver transplantation were observed, and the coagulopathy and prognosis of conservative groups and operation groups were compared.Results  Coagulation disorder existed before liver transplantation and deteriorated after operation. Hepatic cirrhosis after hepatitis was the most of the underlying disease of intra-abdominal hemorrhage patients.  And the MELD scores were higher in intra-abdominal hemorrhage group than the non- hemorrhage group（P<0.01）. Also the rate of compliance and mortality of conversational group were higher than the operational group. And the use of recombinant factor Ⅶa administration can induce hepatic artery thrombosis.Conclusion  Conversational treatment must be given if early-stage intra-abdominal hemorrhage after liver transplantation happened. If hemorrhage was not under controlled operation for hemostat must be given quickly. Recombinant factor Ⅶa can’t be used as to prevent hepatic artery thrombosis formed.

    Key words:  Liver transplantation;  Intra-abdominal Hemorrhage;  Conversational treatment;  Recombinant factor Ⅶa

    肝移植作为终末期肝病唯一有效的救治方法，已被人们接受。但由于肝移植手术患者手术前存在不同程度的凝血功能障碍；手术时间长，渗血多、凝血物质消耗多；术中及术后大量出血及输注库存血，凝血物质补充不足等导致患者术后发生早期腹腔出血的危险，其已成为肝移植术后早期主要并发症之一，且为影响预后的主要因素之一。因此，早期识别腹腔出血的危险因素、明确腹腔出血诊断并迅速采取正确的处理，对患者预后具有重要意义。本研究旨在分析我院行肝移植手术后早期发生腹腔出血患者围手术期各种影响因素，并观察在不同处理下患者的预后，为肝移植术后早期腹腔出血防治提供依据，指导治疗。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  回顾性分析我院自2003年8月至2007年8月间行肝移植手术肝病患者87例（排除再次肝移植手术、血型不合、急诊肝脏移植手术前无MELD评分结果者）。男性75例，女性12例；年龄20～69岁，平均年龄49.9士9.1岁。乙肝相关性疾病78例（乙型肝炎后肝硬化13例、乙型肝炎慢重肝5例、单纯肝癌13例、乙型肝炎后肝硬化合并肝癌47例），丙型肝炎肝硬化晚期5例，胆汁性肝硬化晚期1例，酒精性肝硬化晚期3例。

    1.2  一般治疗及出血治疗  患者均行经典或改良原位肝移植术,术后入ICU监护、治疗；术中及术后常规应用甲基泼尼松龙+普乐可复(FK506)+骁悉三联免疫抑制剂治疗；根据病情和检测结果，补充白蛋白、球蛋白和凝血因子。一旦明确腹腔出血，则首先给予输入红细胞悬液、血小板、冷沉淀、凝血底物和重组活化凝血因子Ⅶ 50～60 g/kg等，如获得缓解则继续保守治疗；如保守治疗后不能缓解则给予行剖腹探查行手术止血治疗。

    1.3  术后监测及数据形成  计算出血患者移植术前终末期肝病模式（model for end-stage liver disease, MELD）评分，记录腹腔出血患者术后每天腹腔引流液量（作为出血量），根据情况给予动态监测血常规、凝血情况（包括凝血酶原时间PT、国际标准化凝血时间INR、部分凝血活酶时间aPTT及纤维蛋白原Fbg）,记录移植术中及移植术后出血量（其中手术止血者包括手术中出血量及引流量）、输血量，移植术中总入量、总出量和液体平衡量，并根据出入量计算术中和术后头3天液体总平衡量。出血停止后给予行腹腔彩色超声检查明确腹腔积血及肝脏血运情况。

    1.4  数据处理  本组资料数据用SPSS13.0进行处理，以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用两独立样本非参数检验，P<0.05表示有统计差异，P<0.01表示统计学差异极显著。

    2  结    果

    2.1  行肝移植术患者术前、术后凝血功能及血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT)变化情况  行肝移植手术的患者在术前存在不同程度的凝血功能障碍，而术后由于术中消耗而补充不足等因素，凝血功能进一步恶化；Hb及PLT在术前也处于较低水平，而术后两项指标均下降；术后出血组患者PT、INR、Hb较正常组要差，且统计学差异极显著（P＜0.01）。详见表1。表1  肝移植术前后患者血红蛋白、血小板及凝血四项变化情况注：手术前后组内比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01；组间比较使用☆表示,其中☆表示P<0.05，☆☆表示P<0.01。

    2.2  出血患者一般情况  出血患者共10例，发病率11.5%（10/87）；死亡4例，病死率40%（4/10）。基础疾病分别为慢性乙肝肝硬化合并肝癌（5例），慢性肝炎肝硬化合并肝性脑病（2例），慢性重型肝炎（2例），慢性肝炎肝硬化合并门脉高压、脾功能亢进（1例）。其中采取保守治疗5例，5例患者经保守治疗后出血得到控制，其中1例治愈无并发症、4例并发MODS死亡，其中加用重组活化凝血因子Ⅶ者3例（其中1例出现肝动脉血栓）；采取手术患者5例，其中用重组活化凝血因子Ⅶ者无效后手术者2例，手术时发现出血部位分别为胆管动脉吻合口处小动脉（2例）、手术区肝胆外的小动脉（2例）、肝动脉吻合口处小滋养动脉（1例），均治愈无其他并发症出现。

    2.3  正常组及出血组患者移植术前后出血量及输血量、平衡情况  出血组患者术前MELD评分较正常组要高（P<0.01）；各组患者在术中均存在大量出血、大量输血（包括血红细胞悬液及血浆）、入量大、出量大，入量大于出量，呈液体正平衡状态；且出血组患者术中出血量、输红细胞悬液量、总入量及总出两均较正常组要多（P<0.05）；而手术后出血组患者出血量、输血量及手术中及手术后头3天的总液体正平衡均较正常组要多（P<0.01）。详见表2。 表2  肝移植术后早期出血患者出血、输血量及平衡情况 注：组间比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01。

    2.4  手术组和保守组Hb、BPC和凝血功能情况  手术组和保守组在移植术前Fbg较低、凝血功能低下，术后Hb、BPC较术前水平降低，且凝血功能较术前差，尤其是保守治疗组PT、INR均差于手术治疗组，且统计学差异极显著（P<0.01）；经各项措施止血后，各项指标均较术后明显好转。见表3。表3  肝移植术后早期出血患者血红蛋白、血小板及凝血四项变化情况注：组间比较用*表示，其中*表示P<0.05，**表示P<0.01。

    3  讨    论

    肝移植手术作为终末期肝病患者的唯一治疗方法，由于手术技术的突破和免疫抑制剂的使用，手术成功率越来越高。但由于移植手术后的各种并发症严重影响了患者生存率，其中肝移植手术后早期腹腔内出血是肝移植术后死亡的主要原因之一。国内外［1.2］报导为7.0%-19.2%，本研究患者87例中发生腹腔内出血者10例，发生率为11.5％。肝移植术后早期腹腔内出血原因主要如下。

    3.1  围手术期凝血功能障碍  首先，肝移植患者（尤其是晚期肝硬变患者）术前存在肝功能障碍，导致AT、HCⅡPC及PS等抗凝血蛋白合成明显不足，且PAI-1、α2抗纤溶酶等减少，而tPA水平升高，导致纤溶活性明显增强；肝硬化失代偿患者存在不同程度的脾功能亢进，导致血小板因破坏过多而减少，致使这些患者在手术前存在凝血功能障碍。其次，肝移植手术时间长，且由于出血量大及断流等导致循环不稳后使用大量库存血制品及大量液体，而输入血小板及凝血因子等不足，手术过程中的凝血物质的大量消耗，且手术中断流时肝素的使用均可导致手术后凝血功能障碍。手术后输入库存血及大量治疗液体导致凝血因子缺乏、致凝血功能障碍者，一般发生于手术后24h内，且可根据监测结果及时补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可以纠正［3］，本研究中发生腹腔出血的患者均为肝炎后肝硬化患者，除1例患者MELD/CTP评分较低外，其他9例MELD评分或CTP评分较高，且术前PT、PT-INR、aPTT及Fbg水平均异常，可见发生腹腔出血患者术前存在凝血功能障碍。而其中经保守治疗成功的5例患者均发生于手术后24 h内，其凝血因子缺乏显著、纤溶亢进，可经补充血小板、凝血因子及凝血酶原等可止血，属于此类型。

    3.2  手术因素  包括未止血的痉挛血管解痉后出血，缝扎线松解、脱落后出血，供肝包膜血管及腹壁等血管未妥善止血，彻底止血后血栓脱落等，这种出血多为动脉性出血，一般靠补充血小板、凝血因子及凝血酶原等不能纠正，手术探察多可发现出血血管,需再手术治疗。本研究中5例患者经补充血小板、凝血酶原等后不能纠正，而行剖腹探查术,而手术止血后彻底止血则属此类，且手术中证实出血部位均为动脉，分别为胆管动脉吻合口处小动脉2例、手术区肝胆外的小动脉2例、肝动脉吻合口处小滋养动脉1例。

    其他因素，则包括胆汁漏或腹腔感染等产生的胆汁、渗出物和脓液等腐蚀血管，尤其是肝动脉、肝静脉等大血管导致大出血；恢复期大幅度的运动或胃肠道的剧烈蠕动等可导致动脉和静脉吻合处撕破，也可引起大出血。

    肝硬化失代偿患者，尤其是高MELD评分患者，术前凝血功能极差，临床上一般给予积极纠正后再行手术治疗，但即使是术前凝血功能正常的患者行肝部手术仍存在大出血的风险［4］。而重组活化凝血因子Ⅶ的使用使严重肝病合并凝血功能障碍的患者行外科手术（包括肝移植术）成为可能，同时重组活化凝血因子Ⅶ的使用也可减少肝移植患者手术中出血和输血量［5］，但是仍存在手术后出现肝动脉栓塞的风险［6］，而重组活化凝血因子Ⅶ在肝移植术后可以减轻脑出血损害，但是手术后使用重组活化凝血因子Ⅶ者国内罕见报道，而本研究中肝移植术后腹腔出血使用重组活化凝血因子Ⅶ5例中，其中1例出现肝动脉栓塞，可见肝移植术后使用重组活化凝血因子Ⅶ有出现肝动脉栓塞的风险。

    总之，一旦肝移植术后腹腔出血诊断明确后，应立刻给予正规的保守治疗，根据监测结果给予输注血小板、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原等；如经上述治疗出血仍无法控制或控制后又恶化者，应尽快进行手术治疗，避免长时间循环不稳定、呼吸功能不全、气管插管与上呼吸机增加的肺部感染、甚至导致MODS。不宜滥用止血药物（包括重组活化凝血因子Ⅶ），避免导致肝动脉栓塞。

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