对功血的治疗的若干探讨

作者：黄静蓉作者单位：625400 四川省石棉县人民医院 【关键词】  功能性子宫出血    功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病。是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。常表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。检查呢没有明显的问题，治疗呢没有特殊的药物，更不能有药到病除的手段，因此，严重影响到患者的身心健康。特别是对基层医院的医生来说就更是值得关注的问题。现就我院5年来功血治疗中存在的问题进行探讨。    1  治疗上存在的问题     　　　①单一的雌激素，如单用已稀雌酚先止血后维持20天待撤药出血后调周期；②单一的孕激素，　多数进行半周期治疗；③雌孕合并及序惯；④对已婚者进行清宫以上各种方法均配合一般止血药，虽都有一定的效果，但是对有些顽顾的患者就不能解决问题了。 而且这些方法都没有根据患者的年龄、生育要求、贫血程度千篇一律的使用一个方法故收效欠佳。现经过探讨，摸索，以及采用别人先进的方法，效果明显增加。    2  无排卵性功血的治疗  　2.1  治疗原则  青春期侧重于止血，调整周期，恢复排卵。更年期侧重止血，预防复发，顺利过度绝经期。    2.2  激素止血  常用的内分泌药物治疗有三种：孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法。    2.3  方法的选择    2.3.1  孕激素内膜脱落法  适用于贫血不严重的青春期、生育期和围绝经期患者，特别是对长期淋漓出血量不多的，血红蛋白大于70g/L者。方法：黄体酮10毫克，肌肉注射，，每日1次，用5天；或20毫克，肌注，每日1次用3天。在大出血的情况下，可口服甲地孕酮每次8毫克，每6小时或8小时1次，血止后逐渐减量至每次4毫克，每日1次，连用20天。也可口服妇康片，每次5～7.5毫克，6～8小时1次，血止后逐渐减量至每次2.5～5毫克，每日1次，用20天。可合用雄激素以减少撤药出血：丙酸睾丸酮25～50毫克，肌注，每日1次，用3～5天。或苯丙酸诺龙每次25毫克，肌注，每周1次或每周2次。（仅减少血量，不能单独用来止血。）    2.3.2  雌激素内膜生长法  适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于60～70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫的患者。主要用于青春期功血，一般不用于围绝经期功血。常用苯甲酸雌二醇，首次2～4mg肌注，根据出血情况每6～8h重复一次，直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂，如：每8h中服结合雌激素2.5～5mg或戊酸雌二醇4～6mg至出血停止。一般1～3天血止。血止后2～3天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的三分之一，每次减量维持三天。当减至1～2mg时维持，直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮（或合用丙酸睾丸酮）撤退。    或乙烯磁酚第1天5毫克，每日3次或2次，第2天减为每次4毫克，以后逐渐减到每次1毫克，治疗20天。出血多可用磁二醇在24小时中每2～4小时注射5毫克，血止后用片剂维持1毫克，每日1次，用20天。    2.3.3  内膜萎缩法   适用于血多且贫血严重的病例血红蛋白低于60～70g/L。急需迅速止血又不适合刮宫者，任何年龄的妇女，包括青春期功血或生育期和围绝经期无排卵功血的止血。合成孕激素制剂：常用左旋18甲一天2mg，，炔诺酮（妇康）一天2.5～5mg，醋酸甲地孕酮一天4～8mg，或安宫黄体酮一天10～30mg，一般用药后1～3天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用21天用药期间积极纠正贫血，待贫血纠正后可停药出现撤退性出血。雌、孕激素制剂：任何剂型的口服避孕药均可。每日2～3片，用药1～3天后血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日一片，维持21天停药撤退性出血。应用激素止血时应注意：用前须了解激素止血原理和各种激素的作用，不应盲目使用。激素止血停药后，一般有撤退性出血，不可立即再用激素止血，以免加重病情。贫血患者用药后，应逐渐减量至维持量，持续用药至少从血止日起20天。用药期间均就积极治疗贫血 。

 2.4  一般止血药  维生素K42～4毫克，口服，每日3次，或维生素K110毫克，肌注，每日1～2次；止血敏250～500毫克，肌注或静滴；安络血10毫克肌注，每日2次，催产素10u，肌注，或者加 10％葡萄糖液250毫升，静滴。    2.5  刮宫止血  药物止血无效时，应刮宫止血，同时还可明确诊断，适用于已婚者。    3  止血后治疗    止血后治疗包括调整周期和减少出血。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵或口服避孕药。可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案。    3.1  调整周期    3.2  周期性孕激素撤退法  每次月经的第15天开始用安宫黄全酮6～8mg，共用10～12天，用于没有生育要求的任何年龄的无排卵性功血者。只要月经周期没有正常可一直应用。

    3.3  周期性雌激素内膜增长法  月经第5天开始口服乙烯雌酚0.125～0.5毫克，每晚1次，用20天，连服3个周期，适用于青春期功血或伴子宫发育欠佳者。氯酚胺50～150毫克，月经第5天开始，口服，每晚1次，用5天，3个月为1疗程。绒毛膜促性腺激素（HCG），100～2000IU，月经第12天起肌注，每晚1次，用3天，中期促排卵。促性腺激素释放激素（LHRH，LRH）仿效生理分泌形式，即脉冲式给药效果好。可用于月经周期的中期连续脉冲给药，肌注或静滴，每天5毫克，用3天。此药剂量不宜过大。在进行调整周期治疗期间安排其它不孕检查。

    3.4  口服避孕药  对无生育的功血患者，希望避孕或有高雄激素表现者是最佳的选择。

    3.5  减少出血  对出血多的患者，在排除器质性及血液性疾病后，可使用：①安宫黄体酮10～20mg每月可用20～22天。②达那唑200mg，一天一次，注意肝功。③口服避孕药每日1～2片。④释放孕激素的宫内避孕环。⑤棉酚、米非司酮等：棉酚萎缩宫内膜的作用较强，每日20mg，2 个月后改为每周2次，每次20mg。用药期就同时补充缓释钾150mg。米非司酮每日10～25mg。

    4  有排卵功血的治疗

    　　治疗原则：止血、促黄体功能、调节周期。①雌孕激素人工周期：同无排卵功血。②睾丸素以对抗雌激素：丙酸睾丸酮，每天25毫克，肌注，用3 天。月经太多时可每日肌注50毫克。本法只能减少血流量而无止血作用。③前列腺素合成酶：近年研究认为月经过多，可能是由于子宫内膜中前列腺素增加，特别是PGE2与PGE2a比例失调和PGI2增多，采用前列腺素合成酶可成功地减少流血量。甲灭酸：0.25g，口服，每日3次，首次0.4g，经期第1 天开始，约服7天。

    5  放射治疗

    用于身体状况不宜手术者，有一定副作用，不轻易采用。

    6  超短波治疗

    6.1  刮宫术  ①适用于一般止血药治疗不佳的已婚患者或初诊者。②子宫切除术：适于无生育要求，药物治疗不效的顽固性功血。③激光子宫内膜剥除术：适应症与子宫切除术相同。④内窥镜电力宫内膜切除术：适于无生育要求者，该手术不开腹，创伤小，恢复快，不影响卵巢功能。

    7  预防

    青春期和更年期均应经期卫生，加强经期休息和营养，避免劳累与剧烈活动，出血间不宜涉水冒雨，忌食生冷辛辣，严禁房事，治疗中的患者，应学会自测基础体温，随时观察血量及色质的变化，发现新病情，及时治疗。若治疗后出血停止，仍应坚持服药，一般功血治疗最少应坚持3～6个月，以防复发。需要指出的是，任何治疗方法都不是万能的，许多妇科疾病如宫颈癌、子宫肿瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤、宫颈炎等都可能有异常阴道出血，而一些全身性疾病如甲亢、肝、肾、血液疾病也可引起月经过多，应注意鉴别，针对性治疗，以免误诊误治。［1-3］

【参考文献】  ［1］ 高卫华.功能失调性子宫出血138例临床分析.第四军医大学学报,2007:18

［2］ 沈芳.功能性子宫出血108例临床.中国保健(医学导刊),2006：03