妇科恶性肿瘤患者手术前后凝血系统的变化及其临床意义

作者：闭雄杰    作者单位：柳州医学高等专科学校第一附属医院，柳州     【摘要】  目的 观察妇科恶性肿瘤手术前、后患者凝血分子标志物的变化，以探索其临床意义。方法 选择28例健康体检者为对照组，53例妇科肿瘤手术患者作为研究组，其中恶性肿瘤25例，良性肿瘤28例。研究组术前、术后1 h、24 h、3 d、7 d分别采血,用ELISA方法分别检测血管性假性血友病因子（vWF）、血小板P选择素（GMP140）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）。结果 vWF、GMP140、TAT恶性肿瘤组患者术前与对照组比较均升高（P<0.01），手术后1 h进一步升高，术后24 h继续升高，术后3 d开始下降，术后7 d有23例患者基本恢复到手术前水平；恶性肿瘤组均高于良性肿瘤组（P<0.01）。结论 妇科恶性肿瘤患者术前即存在凝血功能亢进，处于血栓前状态。对有静脉血栓形成的高危患者应及早进行药物性预防，可减少妇科肿瘤患者术后血栓栓塞的并发症。

    【关键词】  恶性肿瘤； 凝血功能； 静脉血栓形成

    血栓形成为外科手术常见并发症之一，发生率为30%～35%，而妇科恶性肿瘤手术后，发生率为7%～45%[1，2]。妇科恶性肿瘤手术多数为根治术，手术范围大,特别是腹膜后淋巴结清扫,是并发血栓的高危人群[3]。本文对妇科恶性肿瘤患者手术前、后凝血系统分子标志物进行动态观察，探讨其变化规律，为防治妇科恶性肿瘤手术诱发血栓形成提供理论根据。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  正常对照组26名，年龄28～54岁，平均年龄43.5岁，均为门诊体检的正常女性，无肝、肾和血栓性疾病，半年内未服用避孕药。患者组分为非恶性肿瘤组28例，年龄21～73岁，平均年龄47.8岁，其中子宫肌瘤19例，畸胎瘤2例，卵巢囊肿7例；恶性肿瘤组25例,年龄29～74岁，平均年龄50.2岁，其中子宫内膜癌10例，卵巢癌6例，宫颈癌9例,均经病理确诊。所有研究对象于采集标本前1周均未服用影响血小板功能及凝血功能的药物。

    1.2  标本制备  患者组术前、术后1 h、24 h、3 d、7 d，分别采血,经0.109 ｍｏｌ/Ｌ柠檬酸三钠1∶9抗凝，3 000 ｒ/min离心15 min,取上清血浆置-80℃冰箱待测。

    1.3  检测指标  血管性假性血友病因子（vWF）、血小板P选择素（GMP140）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、抗凝血酶（AT）用酶联免疫吸附双抗夹心法。试剂盒均由上海太阳生物技术公司生产。

    1.4  统计学处理  数据以x±s表示,用SPSS 11.5软件包。手术前及手术后与对照组比较，手术同期组之间比较均采用成组ｔ检验。手术前后比较采用配对ｔ检验。

    2  结    果

    2.1  妇科恶性肿瘤患者手术前后凝血系统分子标志物水平变化，结果见表1。

    2.2  恶性肿瘤组与良性肿瘤组患者手术前后凝血系统分子标志物检测结果比较，结果见表2。表1  妇科恶性肿瘤患者手术前后凝血系统分子标志物水平变化  注：与对照组比较*P<0.01；与术前比较△<0.01 表2  恶性肿瘤组与良性肿瘤组患者手术前后凝血系统分子标志物检测结果比较 注：与良性肿瘤组同期手术结果比较*P<0.05,**P<0.01；与良性肿瘤组各期平均水平结果比较△P<0.01

    3  讨    论

    恶性肿瘤患者术后易并发血栓的形成。妇科恶性肿瘤手术多为根治术，特别是腹膜后淋巴结清扫，手术范围大，部位多数在盆腔，而盆腔血管丰富，可直接损伤局部的组织和血管壁,促进血小板活化,凝血功能增强，纤维蛋白溶解能力下降；术前禁食、灌肠而又补液不足,可导致脱水及血液浓缩，术后长时间卧床,使下肢肌肉长期处于松弛状态,术后各种增加腹压的因素,如腹胀、腹痛、尿潴留、腹带加压以及盆腔术后患者半坐卧位,因重力因素影响,使下肢血液回流受阻,导致血流缓慢。血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大因素,其中凝血系统异常改变而引起的高凝状态是易诱发血栓形成的重要因素[4]。

    vWF可作为反映内皮细胞的功能状态和损伤程度的指标，是外源凝血系统中促进血栓形成的重要因子之一[5]。本研究发现，妇科恶性肿瘤手术前患者凝血系统分子标志物vWF水平明显高于对照组（P<0.001），原因可能是恶性肿瘤细胞生长浸润血管壁，使得vWF活性升高；手术后1、24 h、3 d vWF高于术前（P<0.01），其中术后24 h达到最高值。

    GMP140位于正常血小板内α颗粒膜上,只有当血小板活化释放。检测患者血液中的GMP140可以特异地评价血小板活化程度[6]。

    本研究检测25妇科例恶性肿瘤术前与对照组比较GMP140升高（P<0.01），表明手术前血小板已处于明显的激活状态。原因可能是许多类型的恶性肿瘤细胞具促血小板聚集活性，同时肿瘤细胞释放出的膜碎片与血小板接触后可触发血小板产生黏附、聚集和释放反应，从而形成血小板栓子，促进凝血过程。其中初期的恶性肿瘤细胞与血小板的结合复合物的形成可产生凝血酶，后者是血小板聚集的强大诱导剂；手术后1、24 h GMP140进一步升高，其中术后24 h达到最高值，术后3 d虽然有所下降但仍高于对照组。血小板活化是肿瘤转移和血栓形成的重要条件。

    TAT是人体内凝血和抗凝血相互作用以维持生理平衡的产物，是凝血酶生成的标志物之一[7]。本研究结果发现，妇科恶性肿瘤患者术前、术后早期凝血系统处于明显激活状态。而AT作为主要的抗凝物质,则迅速中和循环中多种活性凝血因子,使它们失活,以免引起全身系统性凝血。术前本组AT显著低于对照组，术后变化不明显，主要原因与消耗增多有关。本研究结果发现,恶性肿瘤组均高于良性肿瘤组（P<0.01），说明恶性肿瘤患者血液呈高凝状态。而良性肿瘤组术前所有测定结果与对照组之间比较无显著差异，术后除vWF术后1 h有所升高外（与术前比较P<0.01），其余所有测定结果与术前无明显改变(P>0.05)，说明良性肿瘤对凝血功能影响不明显。可能是良性肿瘤手术创伤相对较小，手术范围不大，对凝血系统表现为一过性影响，手术之后机体经自我调整很快恢复到正常水平之故。

    本研究组25例恶性肿瘤患者术后有2例并发血栓形成，血栓发生率为8%，与文献报道接近[8]。从术后凝血系统分子标志物水平不同时间变化分析可以看出，血栓组术后7d除AT外，血栓组vWF、GMP140、TAT水平圴明显高于无血栓组,而无血栓组术后7 d凝血系统分子标志物水平均恢复到正常水平。因此，如果凝血系统分子标志物术后7 d尚未恢复到正常水平,应予以高度重视,警惕血栓栓塞的发生。

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[2] CLARKPERSON DL ,JELOVESK FR，CREASMAN WT . Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignancy：inciden，risk factors,and prophylaxis［J］.Obstet Gynecol ,1983,61:8794.

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[4] 张璐芳,赵军.妇科肿瘤合并急性下肢深静脉血栓形成14例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2005,21(3):162165.

[5] BLANN AD，LIP GYHI.Is soluble Pseletion a new marker of platelet activatian［J］.Atheroselerosis，1997,128：135138.

[6] 张峻梅，唐方，李玲.恶性肿瘤患者活化血小板的检测［J］.中国肿瘤临床,2005,32(16):920922.

[7] 王鸿利,谢爽.血栓与止血的检测［J］.中华检验医学杂志,2003,28(3):333336.

[8] 王红英，李东峰，李玉珍，等.妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓24例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(2):108109.