重组人凝血因子Ⅷ在中国血友病A患者的有效性及抑制物产生的观察

作者：李文卿，孙竞，孙德华，李 强，赵 洁    作者单位：1.南方医科大学附属南方医院血液科， 广州 ，2.南方医科大学附属南方医院检验科     【摘要】  目的 探讨重组人凝血因子Ⅷ（Kogenate FS，拜科奇）在中国血友病A患者的有效性、安全性及抑制物产生率。方法 采用拜科奇治疗30例血友病A患者的出血事件，观察其临床止血效果及用药后4周FⅧ抑制物的产生情况。其中11例患者在用药前后进行血、尿便常规、肝肾功、血清病毒学(HBV、HCV、HIV)、FⅧ抑制物、FⅧ活性检测，并于第1次用药后10 min、60 min检测FⅧ活性；同时随访2年检测FⅧ抑制物。结果 11例患者在用药后10 min、60 min较用药前FⅧ活性明显提高，达到或接近预期升高值；所有30例患者用药后出血症状停止，显效率达100％。每次出血事件约86.7％的患者在≤3次输注即可较好的控制症状，提示具有较好的有效性。30例患者共输注重组FⅧ 70次，总计51 294 u，在用药期间无任何不良反应出现。本研究发现1例患者在用药后4周产生FⅧ抑制物，提示短期抑制物产生率为3.3％(1/30)，11例2年随访未见抑制物产生增加趋势。结论 重组人凝血因子Ⅷ（Kogenate FS，拜科奇）在中国血友病A患者使用中具有较好的有效性、安全性及较低的抑制物产生率。

    【关键词】  重组人凝血因子Ⅷ； 血友病A； FⅧ抑制物

    Efficacy and Inhibitor Generation of Recombinant Factor Ⅷ in Chinese Patients with

    Hemophilia A

    LI Wenqing, SUN Jing, SUN Dehua, LI Qiang, ZHAO Jie

    ( Department of Hematology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515, China)

    Abstract： Objective  To explore the efficacy, safety and inhibitor generation of recombinant factor Ⅷ( Kogenate FS) in patients with hemophilia A in China.  Methods  30 patients with hemophilia A were treated with Kogenate FS. We observed the effect of its clinical hemostasis and the generation of FⅧ inhibitor in 4 weeks and 2 years followed up. The blood routine, urine and stool routine, liver function and renal function, FⅧ activities, HBV, HCV and HIV, FⅧ inhibitor were detected before and after the treatment in 11 of the 30 patients. The detection of FⅧ activities were performed at 10 min and 60 min after the first infusion. Then detected the FⅧ inhibitor in 2 years followup with this 11 patients. Results  It was observed that the FⅧ activities at 10 min and 60 min after the first infusion significantly increased, reached the expected value and the hemorrhage was stopped. All of the 30 patients’ bleeding events were stopped after the infusion, so the effectiveness reached 100%. 86.7% patients used less than thrice to stop bleeding. Of all the 30 patients, we used kogenate FS 51 294 u in total with 70 infusions. There was no adverse effect during the medication. Only one patient generated FⅧ inhibitor after 4 weeks. Which indicates that the short term of inbitor generation is 3.3%(1/30).  Conclusion  Kogenate FS has better efficacy, safety and lower inhibitor generation in Chinese patients with hemophilia A.

    Key words：   Recombinant factor Ⅷ（Kogenate FS）; Hemophilia A; FⅧ inhibitor

    血友病A是X连锁隐性遗传性出血性疾病。由于凝血因子Ⅷ缺乏，患者终身具有自发性或轻微损伤后出血倾向，且往往由于反复关节肌肉出血的积累，导致关节功能障碍而致残。替代治疗是目前对血友病最主要的治疗方法，从最初的输注新鲜血浆、冷沉淀，逐渐发展到使用血浆源性的Ⅷ因子浓缩制剂[1]。然而这些血制品的频繁输注明显增加了血友病A患者乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等血源性病毒感染的发生率。Kogenate FS(拜科奇)是一种基因重组Ⅷ因子制剂，不含任何人和动物血浆蛋白成分，可以避免上述血源性病毒感染的发生。北美、欧洲等多中心临床研究已经证明，拜科奇在血友病A患者中具有很好的有效性和安全性[24]；在亚洲的日本也报道有较好的有效性和安全性[5,6]；2007年，刘欣、杨仁池等也报道了拜科奇在中国使用的初步观察 [2,7]。然而，拜科奇在中国血友病A人群中临床使用的有效性和安全性需要更多的重复研究。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料  我院30例血友病A患者，男性，中位年龄23.5岁（1～44岁）。其中重型（FⅧ：C<1％）8例，中型（FⅧ：C 15％）18例，轻型（FⅧ：C >5%）4例。因不同部位急性出血而入组本研究，其中关节出血17例，肌肉出血4例，牙龈出血3例，皮下血肿1例，血尿3例及消化道出血2例。出血事件发生至首次用药中位时间12 h（0.5～24 h）。家族史阳性的19例，阴性9例，2例不明；合并乙肝（HBsAg+）者5例，丙肝（HCVAb+）者7例，HBsAg+和HCVAb+二者皆有阳性者1例，HIV（+）者皆无。既往FⅧ暴露天数≤20 d者3例，20～100 d者6例，≥100 d者21例。所有患者用药前FⅧ抑制物均阴性。其中11例患者于第1次用药后进行了有效性及安全性评估，并于首次用药后4周、1年及2年随访监测其FⅧ抑制物产生情况；另19例患者于本研究第1次用药后观察其临床止血疗效及4周后抑制物检测。所有患者于本研究首次用药后4周内仅限使用拜科奇，之后随访2年期间则不限使用FⅧ制剂品种。

    1.2  重组人凝血因子Ⅷ（Kogenate.FS，拜科奇）  拜科奇是采用重组DNA技术产生的FⅧ全长制剂，使用蔗糖作为稳定剂，在纯化、制剂等生产过程中不含任何附加人或动物蛋白成分，且与血浆源性的FⅧ制剂具有相似的生物活性。拜科奇是经国家食品药品监督管理局批准，由拜耳公司捐赠（批号：27N19R1）。在本组30例患者中用法：每次13.6～43.5 u/kg，缓慢静注，每日1～2次，直至该次出血事件缓解。

    1.3  检测指标  所有30例患者于首次使用拜科奇4周后进行FⅧ抑制物检测筛查，其中11例患者在第1次用药前进行血常规、尿便常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV、FⅧ：C、FⅧ抑制物测定，并于第1次用药后10 min、60 min进行FⅧ：C测定。治疗结束后进行FⅧ抑制物、血常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV复查；并随访2年，于用药后1年、2年再次进行抑制物检测。

    FⅧ：C测定方法：一期法，采用SYSMEX CA1500全自动凝血分析仪测定。

    抑制物测定：采用Bethesda法，将患者血浆倍比稀释与等量正常人混合血浆37℃共同温育2 h，测定残存的FⅧ：C，可使正常人混合血浆中50％的FⅧ：C被中和的患者稀释血浆为1Bethesda单位。

    1.4  疗效判断  显效：出血停止，且第一次用药10 min或60 min后FⅧ升高达到或接近预期水平；好转：出血症状改善；无效：出血症状无改善或者加重。

    2  结    果

    2.1  有效性观察  30例患者共输注拜科奇70次，总计51 294 u。所有患者在出血当天或第2天即来院就诊，出血事件发生至首次使用拜科奇的中位时间12 h（0.5～24 h）。该次出血事件达到缓解需要输注因子的累积次数如图1。约86.7％的患者≤3次输注即可获完全止血效果，显示具有较好的有效性。11例患者注射拜科奇后10 min、60 min体内FⅧ水平明显提高，达到或接近预期升高值，出血症状停止，显效率达100％。见表1。

    2.2  有效性观察  30例患者在用药期间均无任何不良反应出现，其中11例患者在用药前后血常规、尿便常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV均无改变，显示具有较好的安全性。

    2.3  FⅧ抑制物产生率  30例患者用药前FⅧ抑制物均阴性，在首次使用拜科奇4周后检测FⅧ抑制物，仅发现1例阳性，其抑制物滴度为256 BU，2月后复查其滴度下降为32 BU。本组资料显示，拜科奇使用后4周内FⅧ抑制物发生率为3.3％(1/30)。其中11例患者随访2年，期间曾先后使用其它血浆源性的FⅧ制剂，但至少2次出血事件使用拜科奇治疗，每次需要注射的次数1～6次，均未见FⅧ抑制物发生。

    本组1例拜科奇使用后4周出现抑制物的患者20岁，男性，无血友病家族史，7个月时因外伤后出血不止于当地医院诊断为血友病A（当时因子浓度不详），每次出血采用新鲜血浆及冷沉淀治疗，约2年前开始使用血浆源性FⅧ制剂，本研究前FⅧ暴露天数>100 d，首次使用拜科奇1 236 u(19 u/kg)后4周出现FⅧ抑制物，滴度为256 BU，2月后复查抑制物滴度降为32 BU。该患者血常规、血沉、肝肾功、自身抗体、抗心磷脂抗体、补体C3、C4、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、类风湿因子(RF)、狼疮抗凝物正常，免疫球蛋白IgG 17.37 g/L(参考值7.0～16.0 g/L)，IgA浓度为1.39 g/L(参考值0.7～4.0 g/L)，IgM浓度为1.64 g/L(参考值0.42.3 g/L)，凝血象除aPTT明显延长外均正常。该患者除血友病外无任何疾病史，无伴发热及免疫异常现象。表1  血友病A患者拜科奇使用前后临床资料注：*按照1 u/kg拜科奇提高血浆FⅧ：C的2%计算FⅧ：C预期升高值。

    3  讨    论

    血友病A的替代治疗经历了漫长的历史过程，早在18世纪中期就有第1例成功使用全血治疗血友病A的报道[8]；1964年Pool等报道冷沉淀、新鲜血浆比全血含有更高浓度的FⅧ，因而冷沉淀、新鲜血浆开始应用于血友病A的治疗；19世纪70年代早期，出现了血浆源性的FⅧ浓缩制剂；80年代，由于血浆制品的血源性病毒污染问题，国外大约有75％的血友病患者感染了HIV，74%～90％的患者感染了HCV[8]，感染的发生严重降低了血友病患者的生存期；1984年FⅧ基因成功克隆，20世纪90年代出现了基因重组FⅧ制剂[8]，血友病A的治疗进入了新的历史时期。

    重组FⅧ制剂的产生经历了生产技术不断改进的过程。第1代重组FⅧ制剂在生产和纯化过程中使用了人或动物血浆蛋白成分，并以人血白蛋白做为稳定剂，因而仍然存在病毒感染的危险性。第2代重组FⅧ制剂—拜科奇，在生产过程中使用蔗糖（0.9～1.3％）、甘氨酸（21～25 mg/ml）、组氨酸（18～23 mM）的配方取代人或动物白蛋白作为稳定剂，由于不含有任何人和动物血浆蛋白成分，因而基本避免了HBV、HCV、HIV等感染发生的可能。

    国际多中心5年的家庭治疗研究结果显示：拜科奇在长期的使用中，患者对其有很好的耐受性，与血浆源性的FⅧ制剂具有相似的生物学效应，在血友病A的治疗中具有较好的有效性和安全性[9]。本组患者在用药期间无任何不良反应出现，其中11例患者在用药后血、尿便常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV较用药前无改变，提示拜科奇在中国血友病A患者中同样具有较好的安全性。与杨仁池等报道结果一致。

    FⅧ抑制物的产生受遗传和环境因素影响，其中遗传因素包括：FⅧ基因突变类型、疾病的严重度，抑制物家族史，种族和HLA基因型；环境因素包括：首次使用FⅧ制剂的年龄，FⅧ暴露天数、患者免疫状态及伴随炎症因素等[1013]。早期的研究报道显示，血浆源性的FⅧ浓缩物在血友病A患者中抑制物的发生率为6%～15%，其中重型血友病A患者抑制物的发生率可高达21%[14]。在重组FⅧ制剂出现后，这种超纯度的产品是否会增加抑制物的发生率引起了争议。早期的研究结果显示，重组FⅧ制剂在既往未接受过治疗的血友病A患者中抑制物的发生率为24%～29%，因而推测重组FⅧ制剂可能增加抑制物的发生率[14,15],而在原先经过治疗的血友病A患者中使用并不增加抑制物的发生率[11]。近期的前瞻性研究结果显示血浆源性的FⅧ制剂与重组FⅧ制剂抑制物的产生率相当 [13,14]。由于我国经济条件限制，在中国人群中使用重组FⅧ制剂的抑制物产生率尚未见报道。

    本组患者首次使用拜科奇4周后检测FⅧ抑制物，仅发现1例阳性。由于中国患者目前多为既往仅接受少量因子治疗的抑制物产生较危险的人群，尤其本组有9例(占30%)暴露天数<100 d者；而且，11例患者随访2年，期间至少2次出血事件使用拜科奇治疗，未见FⅧ抑制物发生随时间有增加的趋势。小样本初步观察提示，在中国血友病A人群中，重组人凝血因子Ⅷ(拜科奇)使用后FⅧ抑制物产生率较低，仅为3.3％(1/30)。

    本研究初步观察显示，拜科奇使用后抑制物产生率明显低于国外报道结果，其原因可能与本研究观察的中国血友病A患者短期内使用拜科奇的频度及剂量均明显低于欧美及日本等发达国家患者的使用频度及剂量有关，但它反映了我国患者的真实情况，提示现时中国血友病A患者在因子使用相对不足的情况下，重组人凝血因子Ⅷ使用后抑制物产生率尚不会高于欧美等国家报道的结果。

【参考文献】[1] TARANTINO MD, COLLINS PW, et al. Clinical evaluation of an advanced category antihaemophilic factor prepared using a plasma/albuminfree method: pharmacokinetics, efficacy, and safety in previously treated patients with haemophilia A［J］. Haemophilia, 2004, 10(5):428437.

[2] J.SHI, Y.ZHAO, J.WU, et al. Safety and efficacy of a sucroseformulated recombinant factor VIII product for the treatment of previously treated patients with haemophilia A in China［J］. Haemophilia,2007,13：351356.

[3] ABSHIRE TC, BRACKMANN HH, SCHARRER I et al. Sucrose formulated recombinant human antihemophilic factor VIII is safe and efficacious for treatment of hemophilia A in home therapy  International KogenateFS Study Group［J］. Thromb Haemost ，2000，83: 811816.

[4] KREUZ W, ESCURIOLA ETTINGSHAUSEN C, FUNK M et al. Prevention of joint damage in hemophilic children with early prophylaxis［J］. Orthopade， 1999，28: 341346.

[5] YOSHIOKA A, SHIMA M, FUKUTAKE K, et al. Safety and efficacy of a new recombinant FⅧ formulated with sucrose (rFⅧFS) in patients with haemophilia A: a longterm, multicentre clinical study in Japan[J]. Haemophilia, 2001,7 (3);242249.

[6] YOSHIOKA A, FUKUTAKE K, et al. Clinical evaluation of recombinant factor VIII preparation (Kogenate) in previously treated patients with hemophilia A: descriptive metaanalysis of postmarketing study data［J］. Int J Hematol, 2006, 84(2):158165.

[7] 刘欣，吴竞生，孙萍，等. 基因重组人凝血因子Ⅷ在中国人血友病A患者中使用的研究［J］. 血栓与止血学, 2007,13(2):5759.

[8] MEEKS SL, JOSEPHSON CD, et al. Should hemophilia treaters switch to albuminfree recombinant factor VIII concentrates［J］. Curr Opin Hematol, 2006, 13(6):457461.

[9] SEREMETIS S, LUSHER JM, ABILDGAARD CF, et al. Human recombinant DNAderived antihaemophilic factor (factor VIII) in the treatment of haemophilia A: conclusions of a 5year study of home therapy［J］. Haemophilia, 1999, 5(1):916.

[10] GOUDEMAND J, LAURIAN Y, CALVEZ T, et al. Risk of inhibitors in haemophilia and the type of factor replacement［J］. Curr Opin Hematol, 2006, 13(5):316322.

[11] EWENSTEIN BM, GOMPERTS ED, PEARSON S, et al. Inhibitor development in patients receiving recombinant factor VIII (Recombinate rAHF/Bioclate): a prospective pharmacovigilance study［J］. Haemophilia, 2004, 10(5):491498.

[12] KEMPTON CL, SOUCIE JM, ABSHIRE TC. Incidence of inhibitors in a cohort of 838 males with hemophilia A previously treated with factor VIII concentrates[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006, 4(12):25762581.

[13] SAMANTHA C, GOUW SC, JOHANNA G, et al. Recombinant versus plasmaderived factor VIII products and the development of inhibitors in previously untreated patients with severe hemophilia A: the CANAL cohort study［J］. Blood, 2007, 109(11):46934697.

[14] LUSHER J, ABILDGAARD C, ARKIN S, et al. Human recombinant DNAderived antihemophilic factor in the treatment of previously untreated patients with hemophilia A: final report on a hallmark clinical investigation[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2004, 2(4):574583.