肝、肾及肝肾联合移植患者围手术期血浆AT活性检测及其临床意义

作者：宋丽洁，高静，郝钦芳，赵怡雯，王海燕    作者单位：武警总医院检验科，北京 100039，1 血液科     【摘要】  目的 探讨肝、肾及肝肾联合移植患者围手术期及恢复期血浆AT活性测定的动态变化及其临床意义。方法 观察了176例各类终末期肝病患者、69例肾病患者、16例肝肾综合征患者在围手术期间血浆AT活性的动态变化。均于术前、术中、术后10d每天抽取静脉血，用发色底物法测定AT活性，并给予分析。结果 3组患者术中、术后早期血浆AT活性降低，恢复期AT的活性逐渐升高；肾脏移植组AT活性的恢复最快，与其它两组有显著差异性，而肝移植组与肝肾联合移植组AT的恢复无显著差异性。结论 AT活性的恢复是衡量移植物成功的较好指标之一；术后早期受者血液的抗凝作用减弱，处于危险的血栓形成高凝状态之中。

    【关键词】  抗凝血酶； 肝脏移植； 肾脏移植； 肝肾联合移植

    The Detection and Clinical Significance of Antithromnin  Activity in  Patients

    Follows Liver Transplantation ， Kidney Transplantation ，Combined  LiverKidney

    Transplantation

    SONG Lijie，WANG Haiyan，Gao Jing*，Zhao yiwen

    （Department of Clinic laboratory,* Department of Hematology, General Hospital of Chinese People′s Armed Poice Forces; Beijing 100039, China）

    Abstract：   Objective  To explore the detection of antithrombin  activity (AT:A)  in  patients during surgery period and the recovery period to forecast after liver transplantation ， kidney transplantation ，combined  liverkidney  transplantation.Methods  observed alterations of ATA in 176 cases of endstage liver disease in liver transplant patients ,69 cases nehprotic syndrome，16 cases  hepatorenal syndrome during surgery period . All the samples were obtained at preoperative stage and every day after operation and analyzed by the substrate linked with color assay in CA7000.Results  In contrast to preoperative stage AT:A gradually decreased before reperfusion and gradually increased in recovery period, In comparison to the other groups there was significant difference in kidney transplantation . AT:A did not display significant changes between liver transplantation and combined  liverkidney transplantation.Conclusion  It is very important to measure AT:A in predicating the success of transplantation . anticoagulant functions were deceased at the early stage. It indicated the risk of potential thrombosis

    Key words：  Antithrombin activity； Liver transplantation ； Kidney transplantation ； Combined  liverkidney  transplantation

    原位肝移植、肾移植及肝肾联合移植,已经成为国内外临床治疗各种终末期肝病、肾病的最有效方法。肝移植术后血管并发症是目前肝移植患者死亡的主要原因之一，而在肾移植围术期常常发生的移植肾内形成血栓是移植后肾功能丧失的重要原因，排斥反应虽然是由免疫介导的供、受体之间组织相容性抗原不同所引起的，但它所造成的病理损害过程与凝血、纤溶功能紊乱有着密切的关系。抗凝血酶（antithrombin ，AT）亦称肝素辅助因子，不仅能抑制凝血酶，而且还能抑制凝血系统其它蛋白酶，抑制血小板聚集作用,是血液中最重要的抗凝物质，临床上常以测定血浆AT的活性作为判断血栓形成性疾病的重要指标。本文对于肝、肾移植及肝肾联合移植患者围手术期AT活性的变化进行了探讨。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  回顾性分析本院2005年5月至2008年3月施行的176例次原位肝移植术、69例肾病患者、16例肝肾综合征患者的资料，其中男性受体218例,女性43例，年龄1～79岁，平均43.5岁。

    1.2  免疫学配对原则  肝肾联合移植组提供给同一受者的供肝和供肾来源于同一供体，选取供者的主要标准是与受者ABO血型相符的条件下,尽可能选取HLA位点错配少的供体，所有患者淋巴细胞毒试验均为阴性。

    1.3  仪器与试剂  日本SYSMEX公司生产的CA7000全自动血凝分析仪,试剂均为原装进口配套试剂,抗凝管为硅化玻璃管,抗凝剂为枸橼酸钠(109 mmol/ L) 。

    1.4  实验方法  严格按抗凝剂与血液 1：9 的比例采血。按照 CA7000 全自动血凝分析仪操作规程进行。发色底物法检测AT。其原理为,定量的凝血酶( FⅡa) 加入到待测血浆中,与血浆中AT作用,形成活性的复合物,剩余的凝血酶作用于发色底物(chromozym P) , 释放出对硝基苯胺( PNA) , PNA 在波长405 nm 处有最大吸收峰,PNA 显深浅与AT成反比。

    1.5  统计学方法  所有数据资料由SAS统计软件处理，数据资料以均数±标准差(x±s)表示，组别之间比较采用一个重复测量的二因素方差分析法，P＜0.05表示有显著性差异。

    2  结    果

    肝、肾移植围手术期血浆AT:A的变化

    （1）肝移植组：术后3 d 63.2%的受者AT≥50%，2.6%的受者AT≥75%；术后5 d 88.1%的受者AT≥50%，36.6%的受者AT≥75%；

    （2）肾移植组：术后3 d 97.2%的受者AT≥75%，86.7%的受者AT达到术前水平；术后5 d 100%的受者AT≥75%；

    （3）肝、肾移植组：术后3d56.2%的受者AT≥50%，1.2%的受者AT≥75%；术后5d75.0%的受者AT≥50%，43.7%的受者AT≥75%；

    肝移植、肾移植、肝肾联合移植患者围手术期及恢复期血血浆AT 肝移植组、肝肾联合移植组与肾移植组比较，其血浆AT活性之间的差别具有统计学意义，P＜0.05。肝移植组与肝肾联合移植组比较，其两组之间血浆AT活性变化无明显差异性，P＞0.05。

    从表1可以明显看出：AT在术中下降，术后第1天继续下降，此后AT显著上升。

    （1）肝移植组：术后第4天AT均值≥50%，第6天AT均值≥75%；

    （2）肾移植组：术后第1天AT均值≥50%，第2天AT均值≥75%；

    （3）肝肾移植组：术后第4天AT均值≥50%，第6天AT均值≥75%。

    3  讨    论

    AT是1939年Brinkhous等[1]首次发现，由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成，属丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族。AT占人体抗凝血蛋白总体的的67%～75%。AT以肝素辅因子的形式存在于血浆中，在肝素作用下，AT灭活凝血酶和FＸa的速度可分别提高1 000倍和3 500倍。AT活性和含量的改变可以反映出体内凝血抗凝血系统稳定状态是否失衡，当它的生成减少或耗竭时，机体可呈现高凝状态，导致血栓形成。

    世界首例同种异体人肝肾联合移植于 1983年在奥地利由Margreite成功实施[2]。肝肾联合移植是治疗某些遗传性疾病和肝源性代谢疾病的有效手段，对终末期肝病合并肾功能衰竭患者有其不可替代的治疗作用，现已成为治疗各种肝、肾功能严重衰竭的一种有效方法。由于其手术时间长、创面大、难度大，出血多，因此术后并发症多且凶险，受者生存率较低。肝脏组织对缺血缺氧极为敏感，理论上在常温下肝脏完全缺血20 min即失活，实际上全肝离体的热缺血时问不宜超过5 min，供者最好是在有心跳的脑死亡者[3]。目前国内绝大多数为无心跳供体，存在着一定的热缺血时间。肝脏对冷缺血的耐受要远弱于肾脏。肝肾联合移植中，其移植肾的存活时间受惠于联合移植的肝脏而得到延长[4]。鉴于上述原因，术后尽快恢复肝脏的功能就成为手术成功与否的关键。而术后受者AT:A的升高不仅表明体内抗凝系统状况趋于正常，而且也间接反映了肝功能的恢复[5]。

    本肾移植组患者术前AT:A结果大致正常，与文献报道的尿毒症患者AT:A下降不符[6]，可能与本组患者术前进行充分有效的血液透析、抗凝治疗有关。肝移植组、肾移植组、肝肾联合移植组患者AT:A在术中及术后早期均下降，其中肝移植组、肝肾联合移植组下降显著，低于50%。主要是由于病肝、病肾的摘除，血管内皮细胞受损，激活了凝血系统， AT呈消耗性降低，加上供体在体外由于冷热缺血、再灌注损伤、手术创伤等原因，导致AT进一步降低；此后AT:A显著上升，主要是新肝功能、血管内皮细胞损伤的修复之故。肝肾联合移植组与肝移植组围手术期AT:A的结果比较，没有统计学差异。本组16例肝肾联合移植患者中，发现术前及术后3天66.2%的患者AT:A低于50%。如不能及时给予处理恢复，使血液系统处于高凝状态，极易导致血栓形成及栓塞等并发症，严重影响受者的生存率[7]。有学者发现术后止血使用的重组活化凝血FⅦa也是引起肝动脉栓塞风险因素之一[8]。

    本研究的结果提示肝移植、肾移植及肝肾联合移植前后患者机体的抗凝血系统的功能处于失衡状态。在移植前后对受者进行AT:A监测，可以了解肝细胞损害程度及评价术后抗凝血障碍的程度，有利于发现血管内皮、凝血系统的改变，给予及时的针对性处理，并减少血栓形成及出血的危险因素。当AT:A低于50%时，肝素抗凝治疗无效[9]，此时应加人AT制剂，使体内AT:A升高至80%以上再进行肝素治疗。因此在移植过程及术后对AT:A的监测中或术后是否使用止血药、抗凝药物或溶栓药物作预防治疗则应慎重考虑，因手术创伤对机体引起的反应是凝血功能亢进，利于凝血和减少出血。抗凝药物或溶血栓药物应用不当则造成出血；而盲目使用止血药又可能会导致或加重血栓的形成。

【参考文献】[1] BRINKHOUS K M，SMITH HP，WARNERE D，et al.The inhibition of blood clotting：anunidentified substance which acts in conjunction with heparin to prevent the conversion of prothrombin to thrombin[J]. Am J Physical.1939，125：683687.

[2] MARCREITER R, KRAMER R, HUBER C et al Combined liver and kidney transplantation[J]. Lancet 1984 1:10771078.

[3] 苏泽轩，于立新，黄洁夫.现代移植学[M].北京:人民卫生出版社，1998.

[4] FONG TL, BUNNAPRADIST S, JORDAN SC, et al. Analysis of the united Network for Organ Sharing database comparing revel allografts and patient survival combined liver kidney transplantation with the contralateral allografts in kidney alone or kidney pancreas transplantation[J].Transplantation, 2003, 76 (2):348353.

[5] 刘丽，穆红，肖萍，等. 肝移植中血栓与止血指标变化分析 [J]. 血栓与止血学．1999，6(2)：6365.

[6] 顾青，邱丽君，周少春，等. 尿毒症患者血栓前状态的探讨[J]. 血栓与止血学． 2008，14(1)：1214.

[7] 宋丽洁，赵怡雯，姚桂玲，等．肝移植患者围手术期血浆AT活性检测及临床意义[J]. 血栓与止血学, 2006，12(6)：256259.

[8] 赖添顺， 郭振辉， 孙杰，等 肝移植术后早期腹腔出血及其处理的探讨[J]. 血栓与止血学,2008，14(2)：7477.

[9] 刘泽霖，马西.抗凝药物与抗凝治疗〔M ] //刘泽霖，贺石林，李家增，血栓性疾病的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2000:158186.