肾移植术后肾功能延迟恢复的诊断与治疗
发表时间：2009-08-27 浏览次数：773次
文海涛，赖彦华，何 猛，周大庆，孙煦勇，刘尚文，李文刚 【摘要】 目的 研究和探讨肾移植术后肾功能延迟恢复的发病机制，提高移植肾功能的有效恢复率。方法 对25例肾移植术后无尿，临床完全排除排斥反应，而移植肾血液供应良好的病人进行临床观察治疗。常规三联免疫抑制药（Pred+CsA+Aza），13例病人使用川芎嗪静脉点滴，80mg/d，连续10～15天。12例病人使用前列腺素E1静滴，100mg/d，利尿合剂每天1次。全部病人每周血透2次。每周CsA血药浓度监测1次。结果 25例病人中有11例病人于3周后肾功逐渐恢复正常，12例于4～6周后肾功能逐渐恢复正常，只有2例SCr始终保持在250～300mmol/L不降。结论 对移植肾功能延迟恢复的病人，如诊断明确、处理及时，绝大多数病人肾功能可得以恢复。 【关键词】 肾移植；肾小管坏死，急性；诊断；治疗学 【Abstract】 Objective To explore the causes of delayed graft function (DGF) after renal transplantation，and improve the efficient recovery of the graft.Methods Twenty-five patients following renal transplantation were diagnosed as DGF.All of them were anuria and excluded rejection，and the color Doppler ultrasonic showed blood supplies of the grafts were well.The immunosuppressive agent were CsA+Aza+Pred.Thirteen patients were given ligustrazine.Twelve patients were given prostaglandin E1.All of the patients received hemodialysis for two weeks.Monitor blood concentration of cyclosporin once a week.Results The renal function became within three weeks in eleven patients.The renal function became normal within four-six weeks in twelve patients.Serum creatinine (SCr) returned to 250～300mmol/L in 2 patients.Conclusion The renal function of DGF can become normal in most of patients if the diagnosis and treatment are preformed correctly and in time. 【Key words】 renal transplantation；renal tubular necrosis，acute；diagnosis；therapeutics 肾移植作为一种治疗尿毒症的有效手段，正迅速地在各地开展起来。随着肾移植手术的逐渐普及、有效免疫抑制剂的不断研制与更新，移植后的人/肾的长期存活率正在不断提高，但由于供肾的质量以及一些未知因素的影响，术后功能延迟恢复（DGF）的病例也不少。近年来我科对25例异体肾移植术后肾功能延迟恢复的病人进行了临床观察治疗，其有效恢复率达92%，兹将资料与方法报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科在同种异体肾移植的过程中，共观察了25例移植肾功能延迟恢复的病例。发病年龄25～45岁，男19例，女6例。免疫抑制方案为手术当日至术后第2天给予静滴甲基强的松龙500mg，每日1次。术后第3天改服强的松片80mg，以后每日递减10mg，直至20mg时为每日维持剂量；硫唑嘌呤50mg/d；术后第4天加用CsA 5mg/(kg·g)［1］；骁悉2.0g/d。25例病人中除2例术后第1天即无尿外，其余病人肾移植术后5天内均处于多尿期，血肌酐、尿素氮逐日下降。其中11例于术后6天、9例7天、3例9天后出现尿量逐渐减少直到完全无尿，体温正常，血压偏高，移植肾区无明显肿胀、压痛。尿常规正常，血常规白细胞总数及中性不高，但血肌酐、尿素氮逐日升高。经利尿及甲基强的松龙500mg/d冲击治疗3天，全部病人经治疗后尿量均无明显增加，肾功能无改善。其中3例病人改用ALG 25mg/(kg·d)，连续10天；另10例改用OKT3 5mg/d，连续2周，治疗仍无效果。彩色B超提示移植肾大小正常，实质回声均匀，结构清晰，皮髓质比例正常。肾内血流分布均匀，各级肾动脉阻力指数（RI）为0.75±0.12。肾盂无积水，盆腔无积液，膀胱未见充盈。临床诊断为急性肾小管坏死（ATN）。 1.2 方法 13例病人中每天使用盐酸川芎嗪注射液80mg+0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉点滴，连续14～21天。12例病人使用了前列腺素E1静滴，100mg/d连续14～21天。利尿合剂（酚妥拉明20mg、盐酸普鲁卡因1.0g、速尿60mg、10%葡萄糖注射液500ml）静脉点滴，1次/d。血液透析每次2～4h，2次/周。免疫抑制剂：CsA 6mg/(kg·d）；Pred 20mg/d；Aza 50mg/d。每周行彩色多普勒B型超声检查1次，了解肾脏血流分布及血管阻力指数。CsA血药浓度测定，维持谷值<400ng/ml，C2值≤1200ng/ml。在此过程中严防各种感染并发症发生，及时发现及时采取有效的治疗措施。 2 结果 25例病人中有11例病人于3周后肾功能逐渐恢复正常，12例病人分别于4～6周后肾功能逐渐恢复正常，2例病人SCr始终保持在250～300mmol/L不降。其中7例病人术后3周尿量逐渐增多，16例患者均于术后6周左右尿量逐渐增加，7周后血肌酐、尿素氮逐日下降至正常，本组病例临床治愈率为92%。 3 讨论 移植肾功能延迟恢复的病人中，其原因是多方面的，但主要的原因是因缺血时间过长，这是临床医生常常忽略的地方。如修整肾脏的时间过长，修整肾脏盆中盐水温度偏高，血管吻合技术不娴熟反复阻断已恢复肾脏血供的动脉，恢复肾脏血供后病人的低血压状态未能及时得到纠正，术中输液速度过快导致肺水肿和心衰等。以上多种原因都有可能造成移植肾功能的延迟恢复［2，3］，重视上述的每一个过程就有可能减少和防止移植肾功能的延迟恢复。 对于术后尿量逐日减少的病人，必须尽快地做出正确的诊断，只有正确的诊断才能够得到正确的治疗。移植肾功能延迟恢复的病人只要能得到及时正确的处理，绝大多数病人肾功能是可以恢复的，因此，如何鉴别移植肾功能延迟恢复就显得尤其重要。 3.1 急性排异（AR） 急性排异伴有发热，移植肾区肿胀、压痛，体重增加0.5～1.0kg/d。血白细胞升高，血肌酐每日增加17.7μmol/L，蛋白尿。彩色B超提示移植肾增大，肾锥体肿大，实质回声暗淡，信号强弱不等，肾皮质增宽，甚至皮、髓质界限不清晰，血流分布不均匀，肾动脉阻力指数＞1。MRI示移植肾肿大，T1加权像显示皮髓质界限不清［4，5］。甲基强的松龙冲击疗法或ALG治疗后尿量明显增加，发热及移植肾区肿痛消失，血肌酐、尿素氮下降。 3.2 ATN 无发热，移植肾区无肿胀、压痛，血白细胞不升高。彩色B超提示移植肾大小正常，实质回声正常，皮、髓质界限清晰，皮、髓质比例正常，血流分布均匀，肾动脉阻力指数<1。MRI提示移植肾不肿大，T1加权像显示皮髓质界限清晰。甲基强的松龙冲击疗法或ALG等免疫抑制剂治疗无效。 3.3 泌尿系并发症 如为输尿管梗阻，B超可发现肾盂积水。如为输尿管瘘，B超可发现盆腔积液。如为肾动脉吻合口狭窄，彩色B超可发现肾供血量下降，肾动脉阻力指数增大（＞1）。 3.4 急性CsA中毒 无发热，移植肾区无肿胀、压痛，血白细胞不高。彩色B超提示移植肾大小正常，血液分布均匀，肾动脉阻力指数<1。MRI示移植肾不肿大，T1加权像提示皮髓质界限清晰。本小组多种免疫抑制剂联合应用，CsA用量较小，故引起中毒的可能性不大。如怀疑CsA中毒，应及时测定CsA血药浓度，谷值＞500ng/ml，C2值＞1500ng/ml则提示CsA肾脏毒性反应可能性，此时可考虑停用CsA，改用骁悉、FK506等肾毒性小的免疫抑制药物，如尿量增加，血肌酐、尿素氮下降时，这种可能性就较大［6］。 诊断困难时可做移植肾穿刺活检。对于急性排异的诊断要综合分析，做到早期诊断、早期治疗，减少移植肾的失功率和提高人/肾存活率。 【参考文献】
1 任吉忠，闵志廉.尸肾移植后肾功能延迟恢复的原因及防治.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4（6）：516-519. 2 于立新，白喜文.肾移植术后肾功能延迟恢复的原因和处理.第一军医大学学报，1998，18（4）：301-302. 3 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1997，1149-1150. 4 廉宗澄，贺能树.影像诊断学基本功.天津：天津科学技术出版社，1997，856：1145. 5 Kahn D，Botha JF，Pascoe MD，et al.With drawal of cyclosporine in renal transplantat recipients with acute tubular necrosis improves renal function.Transpl Int，2000，13(su11)：83. 6 Jacobi J，Rockstroh J，John S，et al.Prospective analysis of the value of 24-hour ambulatory blood pressure on renal function after kidneytransplantation.Transpl，2000，70：827.
