肾移植术后巨细胞病毒性肺炎21例治疗体会

作者：刘军

【关键词】  肾移植；巨细胞病毒；肺炎,病毒性

    ［摘要］ 目的 探讨肾移植术后并发巨细胞病毒性肺炎的临床特点和治疗方法。方法 对21例肾移植术后并发巨细胞病毒性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 21例患者中16例（76.2%）治疗有效，3例因呼吸衰竭死亡，2例未愈放弃治疗。 结论 肾移植术后并发巨细胞病毒性肺炎病情凶险，早期诊断、有效的综合治疗能够提高治愈率。

    ［关键词］ 肾移植；巨细胞病毒；肺炎，病毒性

     Transplantation Cytomegalovirus pneuminia after kidney

       ［Abstract］ Objective To explore the clinical features and treatment measures of cytomegalovirus （CMV） pneumonia in patients after kidney transplantation.  Methods The clinical data of 21 patients with CMV pneumonia following kidney transplantation were analyzed retrospectively.Results Among 21 patients,16 （76.2%） were treated effectively,3 died due to respiratory failure and 2 gave up therapies for financial reason.Conclusion CMV pneumonia is a serious complication after renal transplantation.Early diagnosis and proper synthetical presentation may improve recovery rate of CMV pneumonia.

    ［Key words］ kidney transplantation;cytomegalovirus;pneumonia,viral

    巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）感染是实体器官移植中最常见的感染，严重者可发展为呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是肾移植受者1年内死亡的重要原因之一。在肾移植中,巨细胞病毒不但会引起各种严重感染,而且有促发排异的可能［1］,所以CMV已成为移植界研究的热点之一。笔者对1年来21例巨细胞病毒性肺炎患者进行回顾性研究，总结肾移植术后巨细胞病毒性肺炎的治疗经验，报告如下。

    1 临床资料

    1.1 研究对象 2004～2005年我科收治21例同种异体肾移植术后并发巨细胞病毒性肺炎患者，所有患者均符合巨细胞病毒性肺炎的诊断标准［1］。男12例，女9例，年龄21～65岁，平均43岁。巨细胞病毒性肺炎发生在肾移植术后1～7个月内。供受者的ABO血型相同或血型相匹配，淋巴细胞毒性交叉配合试验均为阴性。

    1.2 免疫抑制治疗方案 21例巨细胞病毒性肺炎患者均采用以环孢素或FK 506为基础的序贯四联免疫抑制治疗方案，FK 506口服剂量为0.15 mg/（kg?d），血药浓度为5～10 ng/ml，环孢素口服剂量为5 mg/（kg?d），血药浓度为120～420 ng/ml。

    1.3 巨细胞病毒性肺炎临床特征及诊断标准 （1）体温≥38 ℃,持续3天以上；（2）咳嗽、胸闷、呼吸困难及血氧浓度低下；（3）X线胸片呈间质性肺炎表现并进行性加重（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈棉花团样改变）。具备上述3个临床表现且实验室检查外周血CMV-IgM阳性、CMV-PP 65抗原阳性和（或）CMV-PP 67抗原阳性,且排除其他感染，可以诊断为CMV肺炎［1］。

    1.4 巨细胞病毒性肺炎的治疗方案 21例患者都采用抗病毒为主的综合治疗措施:更昔洛韦（赛美维）5 mg/kg，  12 h静滴1次，持续使用7天后无好转可加用膦甲酸钠2.56 g/d静滴，疗程2～3周，症状消失或体温恢复正常1周后方可停药;所有患者均调整免疫抑制药的剂量，环孢素或FK 506剂量减少1/3～1/2，严重的可全部停用，泼尼松减量至5～10 mg/d，全部停用骁悉或硫唑嘌呤;选用广谱抗生素积极预防和治疗二重感染;对低氧血症明显的患者，采取给予高浓度吸氧，甚至呼吸机辅助通气;加强支持疗法，包括使用白蛋白、丙种球蛋白、各种维生素静脉营养支持治疗等;条件允许的患者（10例）可使用胸腺肽1.6 mg/d，皮下注射，3～7天为1个疗程，以调整机体的免疫功能;积极治疗并发症。

    1.5 结果 21例患者中16例治疗有效，有效率占76.2%，治疗后外周血CMV抗原检测全部转为阴性，其中8例肾功能损害者5例恢复正常;3例因呼吸衰竭死亡，2例未愈，放弃治疗自动出院。

    2 讨论

    CMV感染是肾移植术后早期的主要并发症，CMV肺炎是CMV感染最常见并发症，感染率高达50%［2］。严重的可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高达65%～90%，是肾移植术后主要死亡原因［3］。本组死亡5例，占23.8%，比文献报道低，考虑与我们采用多学科综合治疗有关。（1）早期抗病毒治疗:临床上一旦怀疑CMV感染必须立即应用更昔洛韦治疗，不必等待外周血CMV抗原学检测或细菌学结果，可以同时应用抗感染和抗真菌药物预防性治疗，并复查胸片或CT了解肺部情况。更昔洛韦治疗7天疗效不明显可以加用膦甲酸钠。更昔洛韦、膦甲酸钠都可直接抑制DNA多聚酶和逆转酶，阻止病毒的复制和活性［4］。由于各种抗CMV药物均为抑制病毒DNA合成而不能杀死病毒，因此主张早期用药。（2）免疫抑制剂的调整:肾移植术后应用抗淋巴细胞抗体及细胞毒性药物、排斥反应以及全身性感染和炎症反应等因素，可将CMV从静息状态下激活，使病毒复制，进而致病。不同的免疫抑制剂通过不同的环节影响着CMV的发生和发展，如环孢素A、FK 506等可通过降低机体的抗病毒免疫功能，促进病毒的扩散，放大病毒的致病作用［3］，因此一旦出现CMV肺炎应立即调整免疫抑制剂的用量，对危重病例可考虑停用全部免疫抑制剂，待情况好转后再逐步恢复到正常用量。有研究［5］表明，在肾移植术后肺部感染的治疗中，调整环孢A谷值为100～150 μg/L水平时，既能有效地控制感染，又能最大限度地减少排斥反应的发生。（3）对CMV肺炎患者应采取积极的措施改善缺氧状态，以保证生命体征的稳定。本组患者入院后即给予鼻导管给氧，并积极监测动脉PaO2，根据动脉PaO2的变化及时调整给氧方式，在PaO2下降后立即给予呼吸机辅助呼吸。（4）支持治疗:全静脉营养及丙种球蛋白对病情恢复提高机体抗病力非常重要。肾移植术后患者服用大量的免疫抑制药处于严重的免疫抑制状态，不能有效地清除CMV病毒。胸腺肽能促使幼稚的T淋巴细胞成熟和分化，增加T淋巴细胞的数量，促进成熟的T细胞、自然杀伤细胞分泌各种淋巴因子如白细胞介素2和干扰素γ，同时也促进白细胞介素2受体的合成，提高机体的免疫功能，增强杀灭病毒的能力，抑制和减少病毒的复制［6］。

    综上所述，肾移植术后CMV肺炎发展快，病情凶险，病死率高，早期诊断及时有效的综合治疗能够提高抢救成功率，减少病死率。

    ［参考文献］

    1 闵志廉,何长民.器官移植并发症.上海:上海科技教育出版社,2002，48-53.

    2 Sagedal S,Hartmann A,Rollag H.The impact of early cytomegalovirus infection and disease in renal transplant recipients.Clin Microbil Infect,2005,11（7）:518.

    3 Cha TA,Tom E,Kemble GW,et al.Human cytomegalovirus clinical isolates carry at least 19 genes not found in laboratory strains.J Virol，1996,70（1）：78-83.

    4 Prichand MN，Penfold ME,Duke GM,et al.A review of genetic differeces between limited and extensively passaged human cytomegalovirus strains.Rev Med Virol，2001,11（3）：191-200.

    5 伍锟，李远明，张金彦.肾移植术后肺部感染者环孢菌素浓度的调节.实用预防医学，2003，10（4）：557.

    6 Rehm A，Engelsberg A，Tortonells D,et al.Hnman cytomegovirus gene prodncts VS 2 and VS 11 differ in their ability to attack major histocompatibility dass I heavy chains in dendritic cells.J Virol，2002，76（10）: 5043-5050.