通腑泻热方对胸科急性肺损伤患者细胞因子的影响

通腑泻热方对胸科急性肺损伤患者细胞因子的影响作者：谢晓华， 杨银芬， 张晓清， 李刚    作者单位：广州中医药大学第一附属医院外科，广东广州 510405    【摘要】  　　【目的】观察中药通腑泻热方配合常规治疗方法对胸科急性肺损伤患者细胞因子的影响。【方法】将58例胸科急性肺损伤患者随机分为治疗组30例和对照组28例，两组均按"急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）"给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予通腑泻热方（由大黄、芒硝、山栀子、忍冬藤、地胆头、蒲公英、莱菔子、葶苈子、虎杖、赤芍、枳实、厚朴等组成）治疗5d，或至氧合指数恢复正常。观察两组临床疗效和治疗前后血中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素6（IL6）、白介素8（IL8）的变化情况。【结果】两组治疗后TNFα、IL6、IL8水平均降低（与治疗前比较，Ｐ＜0.01），其中治疗组降低更显著（与对照组比较，Ｐ＜0.01）；治疗组氧合指数恢复正常时间及住院时间与对照组比较均缩短（Ｐ＜0.05）；治疗组急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生人数和死亡人数有下降趋势，但与对照组比较差异无显著性意义（Ｐ＞0.05）。【结论】中西医结合治疗胸科急性肺损伤疗效优于单纯西医常规治疗，辨证运用通腑泻热方能降低胸科急性肺损伤患者血中TNFα、IL6、IL8水平，具有免疫调节、减轻肺部的炎症反应及肺组织损害作用，从而提高临床疗效。    【关键词】  急性肺损伤／中西医结合疗法 通腑泻热方／治疗应用 肿瘤坏死因子／血液 白细胞介素6／血液 白细胞介素8／血液　　胸科急性肺损伤是外科常见急危重症之一，若救治不及时可诱发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS），甚至诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。通腑泻热方是外科治疗急危重症的常用中药，既往临床观察表明本方能显著提高腹部外科疾病并发全身炎症反应综合征及脓毒症患者疗效［１-２］。笔者自2004年10月至2008年1月对中药通腑泻热方辅助治疗胸科急性肺损伤进行临床观察，同时还观察了该方对急性肺损伤患者细胞因子的影响，现将结果报道如下。1  资料与方法　　1.1  病例选择标准 　　1.1.1  诊断标准  胸科急性肺损伤的诊断标准参照中华医学会重症医学分会发布的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）》［3］：（1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；（3）正位X线胸部摄片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。中医辨证标准参照《中医诊断学》［4］肠热腑实证的辨证标准，症见发热喘促，脐腹硬满，疼痛拒按，大便秘结，或热结旁流气味恶臭，汗出口渴，小便短赤；甚则神昏谵语，狂躁不安；舌质红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉实有力。　　1.1.2  纳入标准  有胸部外伤或胸科手术病史，并符合上述诊断标准和中医辨证标准的患者纳入本观察。　　1.1.3  排除标准  （1）年龄＜18岁；（2）孕妇或哺乳期妇女；（3）严重慢性心、肝、肺、肾、凝血等器官系统疾病患者。　　1.2  一般资料    58例胸科急性肺损伤患者均为2004年10月～２００８年１月广州中医药大学第一附属医院外科住院病人。根据原发病种不同采用分层随机数字表法随机分为治疗组３０例和对照组２８例。治疗组中男２１例，女９例；年龄最小１９岁，最大７４岁，平均（43.93±14.86）岁；病种分布：肋骨骨折4例，肋骨骨折+四肢骨折4例，肋骨骨折+腹伤2例，肋骨骨折+肺挫伤6例，肋骨骨折+血气胸1例，创伤性血气胸5例，肺挫伤2例，食管切除4例，肺叶切除2例。对照组中男21例，女7例；年龄最小18岁，最大70岁，平均（42.93±13.83）岁；病种分布：肋骨骨折2例，肋骨骨折+四肢骨折4例，肋骨骨折+腹伤2例，肋骨骨折+肺挫伤2例，肋骨骨折+血气胸1例，肋骨骨折+脑伤1例，创伤性血气胸5例，创伤性血气胸+肺挫伤1例，肺挫伤3例，肺挫伤+脑伤1例，食管切除3例，肺叶切除3例。两组性别、年龄和原发病种分布比较，差异均无显著性意义（Ｐ＞0.05），具有可比性。　　1.3  治疗方法    两组均按《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）》［3］给予常规治疗：（1）积极治疗原发病：如原发创伤的处理、胸腔闭式引流、手术。（2）对症支持治疗：抗感染、维持水电解质酸碱平衡、营养支持。（3）呼吸支持治疗：吸氧、无创或有创机械通气。（4）药物治疗：沐舒坦、乌司他丁、山莨菪碱等。

　　1.3.１  治疗组    在西医常规治疗的基础上，给予通腑泻热方治疗。方法：患者于纳入后6h内开始用药。在腹痛呕吐或禁食、持续胃管减压等不宜内服药物的情况下给予通腑泻热灌肠剂灌肠，处方：生大黄（后下）、龙胆草、山栀子各30g，忍冬藤、虎杖、地胆头各60g，莱菔子、芒硝（冲）各20g，由本院制剂室提取制成500mL灌肠剂备用。用法：用肛管插入肛门约20～25cm，每次250mL缓慢灌入并保留30min，每天早晚各1次。能接受内服药物者给予通腑泻热方药煎液口服或鼻饲管灌胃，处方：大黄（后下）、栀子、赤芍、枳壳、厚朴各10g，葶苈子、莱菔子各15g，虎杖、蒲公英各30g，甘草3g，每天1剂加水350mL煎取药液200mL,分2次口服或灌胃，每天早晚各1次。连续用药5d或至氧合指数恢复正常止。　　1.3.2  对照组  在常规治疗的同时，给予等量生理盐水灌肠或内服灌胃，方法同治疗组。　　1.4  观察指标    观察存活者氧合指数恢复正常所需时间、住院时间、ARDS发生人数和死亡人数。两组病例在治疗前和治疗后第5天抽取静脉血测定肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素6（IL6）、白介素8（IL8）。TNFα、IL6、IL8用酶联法，药盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，由本院免疫室测定。　　1.5  统计学方法    采用SPSS 10.0统计软件包进行数据的统计分析。2  结果　　2.1  两组存活者住院时间和氧合指数恢复正常时间比较    表1结果表明，治疗组氧合指数恢复正常时间及住院时间与对照组比较均缩短（Ｐ＜0.05）。　　表1  两组住院时间和氧合指数恢复正常时间比较（略）　　Table 1  Comparison of the hospitalization time and time of oxygenation index becoming normal in the two groups　　统计方法：t检验；①Ｐ＜０.０５，与对照组比较　　2.2  两组ARDＳ和死亡人数比较    治疗组ARDS 2例，死亡人数0例；对照组ARDS 5例，死亡人数2例。治疗组ARDS和死亡人数均有下降趋势，但与对照组比较差异无显著性意义（Ｐ＞0.05）。　　2.3  两组治疗前后血中TNFα、IL6和IL8水平变化比较    表2结果表明，治疗组和对照组治疗5d后血中TNFα、IL6、IL8水平均明显降低（与治疗前比较，Ｐ＜0.01），且治疗组比对照组下降更明显（Ｐ＜0.01）。　　表2  两组治疗前后血中TNFα、IL6和IL8水平变化比较（略）　　Table 2  Changes of blood TNFα,IL6 and IL8  levels before and after treatment in the two groups　　统计方法：方差齐用t检验，方差不齐用秩和检验；①Ｐ＜０.０１，与治疗前比较；②Ｐ＜０.０１，与对照组治疗后比较3  讨论　　目前认为急性肺损伤的机制主要是全身免疫炎症反应失控所致［5］。机体在受到严重创伤、感染等打击之后，激活单核巨噬细胞系统，并释放许多细胞因子，其中以TNFα、IL8、IL6等促炎因子占明显优势，这些炎症因子有触发进一步炎症反应的作用，引起广泛全身炎症反应。肺是唯一接受全部心排出量的器官，首当其冲地受到循环中炎性细胞和介质的损伤。肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。　　目前对急性肺损伤的治疗，除对原发病的治疗以及各个器官的功能支持外，尚无特殊治疗手段，而辅助中医药治疗能在一定程度上改善此类患者的临床表现和预后［6］。　　中医根据"肺与大肠相表里"的理论，认为急性肺损伤的病机为外邪犯肺，邪热传入阳明，与肠中积滞相结而致热结肠燥，气机壅滞，上逆则喘，中阻则满，热迫血瘀，瘀热互结，壅滞于肺，致肺通调水道功能失司，小便短赤［7］。通腑泻热方中大黄、芒硝通腑泻下；龙胆草、山栀子、忍冬藤、地胆头、薄公英清利湿热、泻火解毒；虎杖、赤芍活血化瘀；枳实、厚朴行气散结消痞除满，助通腑泻下；莱菔子、葶苈子化积降气、泻肺平喘。诸药合同，共奏通腑泻下、清热解毒、活血化瘀、泻肺平喘之功效。经临床观察显示，本方治疗腹部外科疾病并发全身炎症反应综合征具有免疫调节和遏制炎症反应作用，进而可防治MODS，降低病死率［１］；通腑泻热灌肠剂可降低外科脓毒症患者术后血清炎性介质C反应蛋白含量，能减轻炎症反应及组织损害［２］。    本研究结果表明，通腑泻热方灌肠或内服辅助治疗胸科急性肺损伤，能有效降低细胞因子TNFα、IL6、IL8水平，具有免疫调节和减轻肺部炎症反应及肺组织损害作用，促进肺功能恢复，缩短住院时间，从而提高疗效。治疗组患者ARDS发生人数及死亡人数较对照组有下降趋势，但统计学上无显著性差异，可能与样本量偏小有关，有待进一步大样本的临床观察。【参考文献】　　［１］谢晓华，程宇星，周文高．通腑泻热方治疗腹部外科疾病并发全身炎症反应综合征的临床观察［J］．中国中西医结合杂志，2006，26（7）：594．　　［２］姚睿智，谢晓华，陈铭．通腑泻热灌肠剂对急腹症脓毒症术后血清C反应蛋白的影响［J］．广州中医药大学学报，2002，19（2）：96．　　［３］中华医学会重症医学分会．急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）［S］．中华内科杂志，2007，46（5）：430．　　［４］朱文锋．中医诊断学［M］．北京：中国中医药出版社，2002：200．　　［５］乔燕，刘卓拉．急性肺损伤发病机制的研究进展［J］．国际呼吸杂志，2007，27（18）：1378．　　［６］刘敬禹，李永春．急性肺损伤的治疗进展［J］．中国全科医学，2005，8（4）：261．　　［７］陈天琪．浅谈中医对急性肺损伤的认识［J］．贵阳中医学院学报，2006，28（5）：7．