不同透析方式对晚期糖基化终末产物清除作用的研究

不同透析方式对晚期糖基化终末产物清除作用的研究作者：王悦芬 冯忖 徐金升    作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院肾内科    【摘要】  　　目的 通过不同透析方式对晚期糖基化终末产物(AGEs)清除作用进行比较，探讨能更好清除中分子毒素的透析方式，指导临床治疗。方法 20例尿毒症患者，接受血液透析滤过(HDF)联合高通量透析(HFHD)10例，接受常规血液透析(CHD)治疗10例，用荧光分光光度计法对透析患者血清AGEs水平进行测定(治疗6个月前后以及单次HDF、HFHD 、CHD治疗前后)，并对其进行比较分析。结果 单次HDF、HFHD治疗血清AGEs水平均明显下降(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)，单次CHD治疗血清AGEs水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月透析前AGEs水平各组差异均无统计学意义(P>0.05)，但HDF+HFHD组HDF低于CHD组(P<0.05)。结论 HDF、HFHD治疗是清除尿毒症患者体内AGEs的一条重要途径；长期联合HFHD对AGEs清除作用明显优于CHD治疗。    【关键词】  尿毒症；晚期糖基化终末产物；血液透析滤过；高通量血液透析；维持性血液透析　　The effects of different blood purification modalities in eliminating AGEs in patients with chronic renal failureWANG Yuefen, FENG Cun, XU Jinsheng.　Department of Nephrology, The Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050011    【Abstract】  Objective  To analyze the effects of different purification modalities in eliminating advanced glycation endproducts (AGEs ) in patients with uremia, and to evaluate their related clinical value. Methods  20 uremia patients, who accepted various blood purification modalities were divided into 2 groups as HDF+HFHD group(10 cases) and CHD group (10 cases). The AGEs was measured by immunofluorescence spectrophotometry before treatment and 6 months after blood purification, and the related factors were analysed. Results  The serum AGEs levels were significantly different between predialysis and postdialysis in patients treated with HDF and HFHD, while there was no significant difference with CHD treatment(P>0.05). Before and after six months treatment, the levels of AGEs of two groups were no significant difference（P>0.05）, while the levels of AGEs in HDF+HFHD group were significantly lower than those of CHD group(P<0.05). Conclusion  The alteration of serum AGEs are associated with various blood purification methods. The AGEs level is lower in patients treated with longterm HDF+HFHD than those treated with CHD, suggesting that HDF and HFHD may be an important dialysis modality in cleaning AGEs in patients with uremia.   【Key words】  uremia; advanced glycation endproducts; hemodiafiltration; highflux hemodialysis; the maintenance hemodialysis    随着透析患者的生存时间的延长，尿毒症毒素潴留相关的并发症不断增多，其中作为心血管疾病的独立危险因素晚期糖基化终产物(AGEs)倍受关注［1］，但对其清除作用的研究目前国内外报道较少。本文通过不同透析方式对血清AGEs清除作用进行比较，预防中晚期并发症。1  资料与方法　　1.1  一般资料　　2005年1月至2006年1月在河北医科大学第四医院血液净化中心行维持性血液透析患者20例，男14例，女6例；接受血液透析滤过(HDF)联合高通量透析(HFHD)(HDF+HFHD组)10例，其中慢性肾小球肾炎4例，良性小动脉肾硬化3例，药物性肾损害1例，多囊肾1例，IgA肾病1例；年龄38～72岁,平均年龄(62±6)岁，平均透龄(32±12)个月，每周行HDF 1次，HFHD 2次。接受常规血液透析(CHD)治疗(CHD组)10例，其中慢性肾小球肾炎4例，良性小动脉肾硬化2例，药物性肾损害1例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例；年龄36～73岁，平均年龄(60±6)岁，平均透龄(36±4)个月，每周行CHD 3次。所有患者透龄均超过3个月，达干体重，尿素清除指数KT/V1.2～1.4。　　1.2  方法　　1.2.1  标本的制备：HDF+HFHD组使用高通量透析器F60，CHD组使用聚砜膜透析器F6，面积均为1.3 m2。2组均使用Fresenius 4008S透析机，透析液流量500 ml/min，血流速250 ml/min,每次透析4～4.5 h。碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝，均使用动静脉内瘘。HDF采用后置换，置换液为该机在线产生，流量为80～120 ml/min，置换液总量为19～32 L。参照慢性肾脏病及透析的临床实践指南［2］方法采集单次HDF、HFHD、CHD治疗前后血标本，离心后取血清-80℃冷冻保存。　　1.2.2  检测方法：①荧光法测定AGEs：参考Edelstein［3］方法，取血清0.2 ml，用生理盐水稀释至2 ml，以荧光分光光度计(F4500，日本日立公司)测上清荧光强度(激发波长为370 nm，发射波长为 440 nm，狭缝5 nm)。Lowry法测定稀释液中蛋白含量，AGEs的含量以每毫克蛋白中相对荧光强度表示(AU/mg)。②β2微球蛋白(β2MG)的测定：采用放射免疫法(试剂盒由潍坊三维生物工程集团有限公司提供)。③尿素氮(BUN)的测定：采用常规生化法(试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供)。　　1.3  统计学分析 　　实验数据用SPSS 11.0软件包进行处理。计量资料以±s表示，多组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，P<0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  单次透析前后AGEs、β2MG的比较 　　透析前各组AGEs、β2MG水平差异无统计学意义(P>0.05)；透析后HDF组、HFHD组AGEs、β2MG水平均低于CHD组(P<0.05)，但HDF组和HFHD组间差异均无统计学意义(P>0.05)；与透析前比较，HDF组、HFHD组AGEs、β2MG水平均有显著下降(P<0.05)，下降率均高于CHD组(P<0.05)，CHD组AGEs、β2MG水平与透析前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。　　2.2  单次透析前后小分子毒素的比较 　　透析前各组BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)；透析后BUN水平各组间差异无统计学意义(P>0.05)；与透析前比较，BUN水平各组均有显著下降(P<0.05)，各组间下降率无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。表1  单次透析前后血清AGEs、β2MG、BUN比较（略）注：与透析前比较，*P<0.05；与CHD组比较，＃P<0.05表2  单次透析前后血清AGEs 、β2MG、BUN下降率比较（略）注：与CHD组比较，P<0.05　　2.3  观察6个月后透析前AGEs、β2MG水平 　　观察6个月后， HDF+HFHD组AGEs水平与治疗前有下降趋势，CHD组有升高趋势，差异均无统计学意义(P>0.05)；但HDF+HFHD与CHD组2组间差异有统计学意义，HDF+HFHD组明显低于CHD组(P<0.05)。HDF+HFHD组β2MG水平较入组时降低(P<0.05)，CHD组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。表3  6个月后透析前血清AGEs、β2MG水平与入组时比较（略）注：与入组时比较，*P<0.05；与CHD组比较，＃P<0.053  讨论    AGEs是在非酶促条件下,蛋白质等的游离氨基与还原糖的醛基经过缩合、重排、裂解、氧化修饰后产生一组稳定的终末产物。AGEs具有特有的荧光和交联性等特性。组织中巨噬细胞通过AGEs受体介导清除AGEs修饰过的组织或细胞，被降解的AGEs释放入循环中形成低分子量AGEs肽(LMWAGEs), LMWAGEs主要经肾脏清除，未被清除的LMWAGEs能够再次修饰组织或细胞形成新的AGEs［4］，AGEs与糖尿病、血管性疾病、衰老以及肾脏疾病等多种疾病密切相关，是心血管疾病的独立危险因素。但关于维持性血液透析患者血清AGEs水平及影响因素分析的报道较少。我科曾对我院维持性血液透析患者AGEs水平进行相关分析，结果显示：血液透析患者AGEs水平与年龄、透龄、残余尿量、是否应用ACEI类药物之间无相关性(P>0.05)，AGEs水平受透析方式影响最大［5］。为此，我们对单次HFHD、HDF和CHD治疗对AGEs的清除作用进行了观察。结果显示：CHD对 AGEs、β2MG无清除作用，HDF和HFHD对AGEs、β2MG均有较好的清除效果，但2种透析方式对AGEs、β2MG毒素清除率差异无统计学意义。HDF、HFHD 2种透析方式均选用孔径大、通透性高的高通量滤器，可通过弥散、对流及吸附3种方式清除溶质，加强了对中大分子毒素的清除；不同之处在于HDF需要大量置换液，对流清除作用更强大。但我们单次透析的实验数据未提示两者对中分子毒素清除的差异，对于没有血液透析滤过设备的单位，值得推广使用。HDF、HFHD治疗是清除尿毒症患者体内AGEs的一条重要途径。　　观察治疗6个月， HDF+HFHD组透前AGEs水平有下降趋势，CHD组有升高趋势，差异均无统计学意义(P>0.05)；但2组间差异有统计学意义，HDF+HFHD组低于CHD组(P<0.05)。HDF+HFHD组透前β2MG水平较入组时明显降低(P<0.05)，CHD组差异不显著(P>0.05)。上述结果提示：长期血液透析滤过联合高通量透析对AGEs清除作用明显优于常规血液透析治疗；HDF、HFHD治疗是清除尿毒症患者体内AGEs的一条重要途径。HDF+HFHD治疗清除中分子物质的作用机制，除直接对AGEs的清除作用外，是否亦与高通量滤器生物相容性好，减轻炎症反应，稳定内环境等有关［6］。Eknoyan等［7］报道,由于过氧化应激和糖基化终末产物(AGEs)蓄积，AGEs前体羰基化合物不能被清除，导致大多数透析患者存在炎症反应。　　对治疗6个月的前后的对比研究，组内均未出现统计学差异，是否与AGEs是蛋白的修饰产物，其形成为非酶促反应，其积累是相对缓慢的过程有关，须对其进行长期的前后对照观察以判断疗效。【参考文献】　　1 陈香美，初启江. 不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用.中国血液净化, 2005，4:581583.　　2 美国NKFK/DOQI工作组//王海燕,王梅. 慢性肾脏病及透析的临床实践指南. 第1版.北京：人民卫生出版社，2003.429433.　　3 Edelstein D，Brownlee M. Mechanistic studies of advanced glycation end products inhibition by aminoguanidine.Diabetes，1992，41：2629.　　4 Foley R, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.Am J Kidney Dis, 1998, 32:112119.　　5 Lin CL，Huang CC, Yu CC,et al. Reduction of advanced glycation end product levels by online hemodiafiltration in longterm hemodialysis patients. Am J Kidney Dis,2003, 42:524531.　　6 龚德华，季大玺，徐斌，等. 高通量透析器的临床应用. 肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11:411.　　7 Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane fiux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med, 2002,347:20102019.