围手术期超容血液稀释对机体内环境影响

作者：辛险峰，郭红，王健敏，王东伟，左会明，曾凡荣    作者单位：1.佳木斯大学附属第一医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154003；２．佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002 【摘要】  　　目的：探讨术前用羟乙基淀粉行急性超容血液稀释对胃肠择期手术病人内环境的影响。方法：选择90例ASAⅠ～Ⅱ级的择期胃肠手术病人，随机等分成3组：H组（贺斯组）、B组（输血组）和R组（对照组），3组病人均采用静吸复合全麻。H组和B组分别用贺斯、血液术前扩容。结果：①3组患者AHH前后，Na+、Ca2+、K+、Cl- 均在正常范围之内；H组和R组血液稀释后的pH值较稀释前降低，但实际差别很小,无临床意义。②3组患者AHH前后血液动力学MAP,CVP,HR,HCT无明显变化。结论：①急性超容性血液稀释不影响机体内环境的稳定。②本研究证实新一代人工胶体羟乙基淀粉液(贺斯6%HES 200/0.5)，扩容效果和维持时间同血液相似，且优于晶体液，能有效维持循环稳定，是一种简单可行、安全有效的血液保护方法，值得临床推广应用。 【关键词】  超容性血液稀释 羟乙基淀粉 内环境　　随着现代医学技术的不断发展，手术的种类、数量及难度不断增加，手术对血液的需求量越来越大，由异体输血引起的相关并发症也不断增多，其中病毒感染引起的肝炎、艾滋病等己成为严重的社会问题。新世纪我国将进一步面临血源短缺和输血后严重感染等严峻形势［1］，因此如何节约用血是当代医学研究的重要课题。　　血液稀释(Hemodilution, HD) 是目前临床上常用而有效的血液保护方法, 6%羟乙基淀粉液（HES）是目前用于血液稀释和容量治疗较理想的血浆代用品之一［2］。且已有研究表明，使用HES进行术前AHH对机体免疫和凝血功能无明显影响。但对内环境的影响涉及不多且研究不全面，笔者对术前应用HES行AHH的胃肠道手术患者的内环境指标进行检测，并与输血组对照，以合理评价和发展这一新兴的血液保护方法。　　1  材料与方法　　1.1  对象 　　2007—01～2007—12选择90例ASA I～II级的择期胃肠手术病人，年龄50～75岁，体重50～70kg，预计失血量400～800mL有必要采用胶体溶液进行扩容治疗的病人。随机将90例病人分成3组:每组30例，H组(贺斯组)，B组(输血组) ，R组(对照组)。　　1.2  药物仪器及试剂 　　羟乙基淀粉注射液(6%HES 200/0.5 500mL/瓶 德国费森尤斯卡比有限公司生产批号：SG7124)；RBP酶免分析测定试剂盒(96T 上海西唐生物科技有限公司进口分装 批号：0610182)；Ohemda麻醉呼吸机(美国欧美达医疗器械有限公司)；SANYO低温冰箱（日本三洋电器株式会社）；FAME全自动酶标仪（瑞士奥斯邦公司）；恒温水浴箱（上海第一医疗器械厂）；Merry-9000插件式监护仪（ 深圳迈瑞医疗器械有限公司）。　　1.3  方法  　　所有手术均在全麻下完成。全麻诱导稳定后，H组(贺斯组) 以20～30mL/min［3］的速度输入20mＬ/kg6%中分子量羟乙基淀粉(贺斯)进行快速扩容，术中以乳酸林格氏液补充其余液体需要量；B组(输血组) 以10～15mL/min速度15mL/dgWt输入红细胞悬液，同样以乳酸林格氏液补充其余液体需要量；R组（对照组）输液只输入乳酸林格氏液而不行AHH，根据血压及心率变化调整乳酸林格氏液的输液速度，并调整异氟醚的吸入浓度，静脉持续泵注异丙酚（50～100μg·kg－１·min－１）以维持循环稳定，MAP低于60mmHg间断静注麻黄碱6～10mg/次，若出现CVP>16cmH2O则停止试验，病例退出。所有病人均于AHH前(T0),  术毕(T1), 术毕后1d(T2), 术毕后3d(T3)采集肘静脉血4mＬ，其中2mＬ加入抗凝管待测HCT、Hb,  2mＬ加入一次性塑料管待测血离子（K+，Na+，Ｃl-，Ca2+），血pH值。同时术中监测ECG、中心静脉压（CVP）、心率(HR)、脉搏氧饱和度（SpO2）、收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)数值、血压积（Hct）。

　1.4  统计学处理 　　所有数据均以均数±标准差(x±s)表示。一般资料的比较采用单因素方差分析法，其他实验结果采用重复测量方差分析法进行组间及组内比较，方差不齐则行变量变换后再作统计分析，取α=0.05作为检验水准。所有数据均采用SPSS10. 0统计软件包处理。　　2  结果　　2.1  一般情况 　　3组病人一般情况比较无统计学意义(P>0.05)，3组输液量、尿量及出血引流量等差异均无显著性。表1  AHHD前（T0）与术毕(T1),术毕后1d(T2),术毕后3d(T3)MAP,CVP,HR,Hct变化（略）

　　2.2  3组患者血液动力学指标的变化       　　AHH前（T0）MAP、HR、CVP在T0时间点各组间比较差异无显著性(P>0.05)。AHH后H组、B组MAP、CVP明显升高，HR无明显变化；H组、R组HCT在AHH后有显著下降。见表1。

　　2.3  3组患者电解质及血pH值变化

　　3组患者组内、组间AHH前后K+、Na+、Ca2+、Cl-均无明显变化；H组pH值T1、较T0降低, 但实际差别很小,无临床意义。见表2。表2   AHHD前后各组病人电解质及血pH值变化(略)    　　3  讨论

　　3.1  血液稀释对血液动力学的影响

　　AHH时机体最明显的心血管效应是心输出量(Cardiac Output ,CO)快速增加，而心率基本保持平稳，心输出量增加很大程度是由于每搏量增加的结果。其机制主要是［3］：①AHH快速补充血容量，增加心脏前负荷，根据Frank-Starling机制心肌等长收缩性增强，使心搏量增加。②AHH降低了HCT，使血液粘滞度和外周血管阻力平行下降，心脏后负荷降低，血流加速，静脉回心血量增多，心排血量亦增加。本研究采用麻醉诱导插管平稳后容量血管扩张再开始AHH以避免循环波动。全麻前多数病人因术前禁食禁饮处于脱水状态，外周血管收缩，而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管扩张使机体可以容纳大量液体输入，此时行AHH可保持循环稳定。本研究结果显示H,B组血液稀释过程中及术中MAP, HR始终保持平稳，但R组术毕时MAP低于基础值，提示其维持循环稳定时间不如H组长。R组在T1相应时点MAP一过性下降，及时应用麻黄素后纠正。H,B两组的CVP自血液稀释后升高于稀释毕达高峰，并且H组CVP始终高于B, R组，B组与H组在T1 T2 T3时间点CVP无显著差异，表明HES扩容效果和维持时间均优于乳酸林格氏液，与输血的扩容效果相当。从实验结果看出，H组Hct在AHH后显著下降，一直持续到术毕一天，该结果显示出胶体组良好的血液稀释效果和维持时间，而R组在术毕时HCT值与基础值已无差异。 乳酸林格氏液（ LR）为低张晶体液，成分及含量与细胞外液近似，注入血流后，2/3立即迅速转入组织间隙，只有1/3滞留在血管内以维持血容量20～40min。LR用于血液稀释可致血浆胶体渗透压显著性降低。有研究表明［4］，输入LR 1500mL以后，Hct仅从39.8%降至35.5%,其扩容效果不甚理想，且LR有引起肺水肿之虑。我们认为对于术前存在高渗性脱水或血浆胶体渗透压较高的病例选用LR扩容较为合适。

　　3.2  血液稀释对水电解质平衡和pH值的影响

　　血液稀释对电解质和pH值影响一直存有争议，薛富善等［5］在急性超容血液稀释中发现血K+和游离Ca2+浓度分别较术前降低19.4%和9.4%，而且血K+和游离Ca2+降低一直持续至术后24h。术中血Na+浓度稳定，但术后血Na+明显降低。血液稀释中和术中血Ｃl-浓度增高，但术后恢复至对照水平。本实验中急性中度血液稀释后血Na+、K+、Ca2+、Cl-均无明显变化，与薛富善，张庆华等［６］报道不一致，与刘克玄等［７］报道相一致。说明羟乙基淀粉和乳酸林格氏液与血液电解质成分较接近，大剂量的输入对血电解质无明显影响。血液稀释后的pH值H组和R组较稀释前降低，与刘克玄等［７］报道的结果不同，分析原因：二组患者在相似的通气条件和血压控制的情况下，pH值的降低同血液稀释所采用的液体有关，HES的pH值为3.5～5.5，乳酸林格氏液的pH值为5.0～6.0，大量输入后势必会引起血液pH明显下降，然而这种变化在正常值的范围内，没有对机体造成不利影响。

综上所述，应用HES进行超容血液稀释不会改变机体内环境稳定，扩容效果和维持时间同血液相似，且优于晶体液，能有效维持循环稳定，是一种简单可行、安全有效的血液保护方法，值得临床推广应用。

【参考文献】  　　［1］Dodd RY.The risk of transfusion-transmitted infection［Ｊ］.N Engl J Med，1992，327:419421

　　［2］Blumberg N,Triulzi DJ,Heal JM. Transfusion-induced immune modulation and its clinical consequence［Ｊ］．Trans Med Rev，1990，4:2435

　　［3］刘克玄，阂振兴，林世清，等.术前急性超容量血液稀释的研究进展［Ｊ］.国外医学麻醉与复苏分册，2000，21:328329

　　［４］吉勇，张彤，王保国，等．扩容性血液稀释对凝血功能及电解质的影响［Ｊ］.首都医科大学学报，2001，6（22）：166168

　　［５］薛富善，廖旭，刘建华，等．急性中度血液稀释对水、电解质平衡的影响［Ｊ］.中华整形烧伤外科杂志，1998,14(6):460461

　　［６］张庆华，潭良芬，崔华，等．不同血浆代用品急性超容血液稀释对机体内稳态影响［Ｊ］．中国医师杂志，2006，8（2）：224225

　　［７］刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等．急性超容性血液稀释应用于围术期节约用血的可行性［Ｊ］．中华麻醉学杂志，2002，22:7174