老年血液透析病人诱导期心血管并发症的护理
发表时间：2009-06-26 浏览次数：805次
作者：吕蕊萍 冯彩英作者单位：321000 浙江省金华市人民医院血透中心 【关键词】 血液动力学 由于老年病人对血液动力学变化的耐受性差，防止在诱导期透析中发生心血管意外非常重要。本院血透中心2002年12月至2006年12月，对51例老年尿毒症血透病人诱导期进行严密监护，效果满意，现报告如下。 1 临床资料 本组51例，其中男23例，女28例，年龄65～85岁。原发病包括慢性肾炎28例，糖尿病肾病12例，高血压肾病7例，多囊肾3例，痛风性肾病1例。血液透析前血肌酐509.12～1565.13μmol/L(平均916.22μmol/L)，尿素氮14.87～49.79mmol/L(平均32.12mmol/L)，血钾4.2～8.0mmol/L(平均6.1mmol/L)，血浆白蛋白31～48g/L(平均39.5g/L)，收缩压8～34kPa(平均21kPa),舒张压5.1～17.7kPa(平均11.5kPa)。 采用前臂自体动静脉内瘘29例，右颈内静脉置管21例，左锁骨下静脉置管1例。采用面积1.2m２ HE血仿膜透析器、Dialog血透机和GambroAK-95血透机，透析液流量500ml/min，碳酸氢盐透析。根据老年透析病人的具体情况制定个体化诱导方案。51例中4例在首次透析1h左右出现血压下降(60～80/40～50mmＨg)，出现胸闷、头晕、眼花、出汗等症状，2例在透析30～60min时出现急性心衰，5例透析期间血压有升高趋势；1例首次血透50min时出现口角轻度歪斜、有流涎、表情淡漠、口齿不清，左侧肢体肌力下降，血压195/110mmHg,经CT检查证实是脑出血，立即送神经内科病房，经积极抢救治疗一段时间后，病人病情稳定，改为腹透治疗。 2 护理措施 2.1 诱导前护理 心血管疾病是慢性维持性血液透析病人的主要并发症，占终末期肾病病死率的40%～50%，在开始血透治疗前已有40%的病人患有冠心病［1］。老年肾脏病人常合并血管动脉粥样硬化［２］，心肌供血不足，心脏储备功能低下，又由于全身营养状况差，血浆胶体渗透压低，组织间隙水分过多，血容量相对不足，血透过程中极易出现多种心血管并发症。同时，血液透析改变了机体细胞内外渗透压梯度，将会造成血流动力学紊乱，导致重要组织脏器细胞内外水分分布异常，这是引起死亡的重要因素。故第一步应了解病人的一般情况和病情，以及病人对治疗的信心，要询问病人的症状和饮食情况，是否有呼吸困难，了解有无浮肿、肺水肿、腹水、心包积液、视力障碍、运动障碍、感觉异常及意识和精神情况，有无并发症(如冠心病、肝病)，了解或采集各种化验检查数据(尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及胸部X线片等)，然后做好病人的心理护理。由于慢性肾功能衰竭病程长，易反复，最终发展进入终末期，故一旦决定血透，病人难以接受，有抵触、紧张、恐惧情绪，此时应做好病人的心理护理及相关知识的宣传，鼓励病人面对现实，树立战胜疾病的信心，理性地接受透析治疗。 2.2 诱导期护理 诱导透析的目的是最大限度地减少渗透压梯度对血流动力学的影响和导致水分的异常分布，因此，诱导期必须通过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压缓慢下降，使机体内环境有个平衡过程，以减少和减轻不良反应。血流量的设定，透析时间、频率的设定，超滤量的设置，增加血浆渗透压以及抗凝方法的选用均十分重要，护士要遵照这些设定的医嘱操作，并密切观察病情，及时作出相应处理，如出现低血压、头晕、恶心、呕吐等症状时，立即减慢血流速度(至80～100ml/min)，输入生理盐水 100～200ml或5%碳酸氢钠溶液100～200ml，当出现血压升高时，及时给予降压处理，防止血压过高引起脑血管意外。透析期间，还应严密观察病人生命体征的变化，每30min监测血压、脉搏、呼吸、神志1次，发现异常及时报告医生，及时处理。对心血管不稳定者，应配置心电监护仪并由专人负责。同时，诱导期要做好病人的心理护理，了解其心理状态，定时巡视进行沟通，尽量满足病人的合理要求，使病人以良好的心态适应诱导透析，减少由于紧张所引起的不适症状发生。诱导结束回血时，应告知病人本次血透已结束，让病人有心理准备。用生理盐水回血时，血流速度控制在100ml/min，以防血流骤增引发心血管并发症。
2.3 诱导后护理
透析结束后监测T、P、R、BP 1次，为防止直立性低血压发生，嘱病人再卧床休息10min左右，然后慢慢坐起，无头晕等不适症状后再挽扶其测量体重，并做好记录，以备下次血透时作为估计干体重的依据。加强对病人进行血透相关知识的教育，告知病人，一旦开始血液透析治疗，每次透析均要丢失一定量的蛋白质，因此应加强营养，适当增加优质蛋白饮食，但必须严格控制水分，避免两次透析间隔期体重增加超过3kg，防止因体内水钠潴留过多而增加心脏负担导致在血透中发生并发症。要提高透析效率，改善存活质量，病人的配合是相当重要的。要让病人知道，充分透析、合理的膳食是可以长期存活的［4］。 总之，在透析过程中，应重点注意病人对诱导透析期的生理反应，一旦发现异常，认真分析原因并及时处理，使老年病人安全渡过诱导期，为常规血液透析奠定良好的基础。
【参考文献】 1 王海燕，王梅．慢性肾脏病及透析的临床实践指南．北京：人民卫生出版社，2003．202～212．
2 陈丹，刘毅，徐玉兰．慢性肾衰维持血液透析病人动脉粥样硬化危险因素分析．浙江临床医学，2005，7（12）：1239～1240．
3 戴禾岳，金领微．单次维持性血液透析对慢性肾衰病人心功能影响的研究．浙江临床医学，2001，3（10）：709～710．
4 王质刚编．血液净化学．北京：北京科学技术出版社，2003．1080～1082．
