血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎
发表时间：2009-12-30 浏览次数：753次
血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎作者：王霞飞 作者单位：322100 浙江省东阳市人民医院肾内科 【关键词】 血液灌流 血液透析 急性胰腺炎 重症急性胰腺炎（SAP）是腹部外科最为严重的急腹症之一。2004年1月至2006年2月本院应用血液灌流联合血液透析治疗SAP患者10例，疗效较好，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 10例SAP患者，男7例，女3例；年龄35～62岁。均经过上腹部增强CT检查证实胰腺组织有不同程度坏死，符合SAP的诊断标准［１］。SAP的诱因：胆源性5例，酒精性3例，暴饮暴食1例，不明原因1例。其中5例合并急性肾功能衰竭（ARF)，3例合并多脏器功能障碍综合征（MODS),2例合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。 1.2 治疗方法 均采用个体化综合治疗措施，充分的液体复苏、禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂、预防性使用抗生素、抗休克、生大黄胃管注入、肠外营养支持治疗，2例行呼吸机机械通气支持治疗。诊断明确后早期行血液灌流联合血液透析（HP/HD)治疗。行股静脉穿刺留置单针双腔导管建立血液通路，采用AK-95血透机，选用丽珠HA-330型大孔树脂灌流器、GFS PLU-12透析器，灌流器串联于透析器之前，血流量200ml/min,首剂肝素0.5～0.8mg/kg,以后追加12～14mg／h。治疗2h后灌流器吸附能力达到饱和，取下灌流器，再继续进行HD 2～3h,血流量增加为250ml/min,肝素追加量减少为6～8mg/h。总治疗时间4～5h。1次/d，联合治疗至病情稳定，合并ARF者继续血液透析（HD）至多尿期。 1.3 观察指标 观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征以及神经精神症状和腹部体征等。测血清淀粉酶（AMS),肝、肾功能，电解质，血小板（PLT)等。 1.4 统计学处理 资料以均数（x±s)表示，采用t检验。2 结果 10例患者治疗1次后自觉症状好转，心率、呼吸次数降低，5例伴ARF者HP/HD治疗3～5次，继以HD治疗3～6次至多尿期，3例伴MODS者HP/HD治疗5次，2例伴ARDS者HP/HD治疗3～4次 。 血液灌流联合HD前后实验室数据变化见表1。表1 血液灌流联合HD治疗前后实验室数据变化（略） 治疗过程中发生低血压1例，经快速补液后血压恢复正常，治疗后股静脉穿刺部位出血1例，经局部压迫及鱼精蛋白中和肝素后出血止。10例SAP患者8例痊愈出院，2例死亡，1例死于MODS，1例死于胰腺囊肿破裂。 3 讨论 SAP发病急骤，病情严重，治疗困难，病死率高。对其发病机制迄今为止的学术观点主要有“胰酶自身消化学说”，“胰腺微循环障碍学说”，“氧化应激-自由基学说”，“白细胞过度激活学说”等。较多的证据表明，炎性细胞因子在SAP发病过程中发挥着重要作用。1988年Rinderknecht提出的“胰腺炎白细胞过度激活学说”认为，重症胰腺炎可使体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活，产生多种细胞因子，加剧全身反应，形成全身炎症反应综合征（SIRS),并最终导致MODS。SAP的治疗策略由初期“手术治疗为主，综合治疗为辅”改为目前以“综合治疗为主，手术治疗为辅”。无论是手术或常规的非手术治疗均不能阻断SAP的胰腺病变持续加重，部分患者病因虽然清除，但病情加重仍无法控制，其早期死亡的主要原因是MODS［2］。SIRS多发在SAP早期，在症状发生和出现器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时早期干预，抑制促炎因子的活化，使促炎细胞因子和抗炎细胞因子在病理状态下获得动态平衡，可阻断SIRS的进一步发展，对SAP治疗更有效。连续性血液净化（CBP）治疗可以清除细胞因子和炎症介质，维持内环境稳定，阻止SAP患者病情由SIRS向MODS方向发展，成为治疗SAP的重要措施。间隙血液净化技术中血液灌流通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒物，可达到血液净化的目的。血液灌流能有效的吸附清除中分子物质以及INF、LPS和白细胞介质等［3，4］。而HD能有效的维持水、电解质、酸碱平衡，清除小分子代谢产物。基于上述理论，作者认为血液灌流联合HD可在一定程度上阻止早期SAP患者由SIRS向MODS方向发展，同时维持内环境稳定，为全身静脉营养提供了有利条件。作者选用HA型血液灌流器联合HD，治疗早期SAP患者，发现能明显改善患者临床症状，改善生化指标，可能与及时有效地清除细胞因子和炎症介质有关，明显降低了SAP的病死率，改善了SAP的预后。【参考文献】 1 Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. AM J Surg， 1998,175:76. 2 冯利平 .连续性血液净化在SAP的治疗. 国际移植与血液净化杂志，2006，1：11～13 3 Uriu K， Osajima A， Hiroshige K，et al. Endotoxin removal by direct hemoperfusion with an adsorbent column using polymyxin B-immobilized fiber ameliorates systemic circulatory disturbance in patients with septic shock .Ther Apher, 2001, 5 (1): 25～30. 4 Nakamura T, Ebihara I, Shimada N, et al. Effects of hemoperfusion with polymyxin B-immobilized fiber on serun neopterin and soluble interleukin-2 receptor concentrations in patients with septic shock .Ther Apher, 2001, 5 (1): 36～39.
