血液灌流联合血液透析治疗尿毒症效果探讨

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症效果探讨作者：于瑞英，蒋凤英，刘均敏，刘晓君    作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所护理部, 重庆 400042    【摘要】  目的 提高尿毒症病人血液透析效果。方法 将60例慢性尿毒症病人随机分为两组，联合组30例采用血液灌流(HP)/透析(HD)联合治疗，每周2次；对照组30例行常规HD，每周3次。治疗前后抽血检测中分子物质（MMS）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等；观察两组高血压、皮肤瘙痒等症状改善情况。结果 两组治疗后MMS均较治疗前显著降低（均P<0.01），联合组MMS降低程度显著大于对照组（P<0.01）；皮肤瘙痒改善显著好于对照组（P<0.01）。结论 对慢性尿毒症病人行HP/HD疗法，可清除其体内MMS，减少透析频次，提高透析效果。    【关键词】  尿毒症；血液灌流；血液透析；护理　　血液透析（hemodialysis，HD）是目前治疗尿毒症的可靠方法之一，但是仍有许多并发症如顽固性高血压、皮肤瘙痒等症状不能缓解。有学者认为，是尿毒症另一种主要致病物质即中分子物质（middle molecule substance,MMS）所致[1]，而HD对其清除很少。血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液借助体外循环，通过吸附装置清除血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种方法，可选择性地清除尿毒症病人体内的MMS。为了提高血液净化效果，笔者于2001年4月至2002年4月对我院血透中心行HD的慢性尿毒症病人30例行HP/HD治疗，效果满意，现报告如下。1对象与方法　　1.1对象　　60例慢性尿毒症病人，男34例、女26例，年龄29~61岁，平均（39.0±7.0）岁。病程4~6年，有睡眠障碍者32例、食欲差33例、头晕27例、皮肤瘙痒40例、高血压（≥190/90 mmHg）46例。均无消化道出血、急性左心衰、中风等严重并发症。随机分为联合组和对照组各30例，两组性别、年龄、病情及病程比较，差异无显著性意义（均P>0.05）。　　1.2方法　　1.2.1材料：HD采用1550型血透机（美国百特公司生产），透析器为聚砜膜；HP采用HA型一次性血液灌流器（丽珠集团丽珠医用生物材料厂生产）。透析液为碳酸盐透析液。　　1.2.2透析方法：联合组采用HP/HD治疗，灌流器用连接管串在透析器之前，先用5%葡萄糖注射液500 ml灌注灌流器、透析器和管道，继而用每瓶含20 mg肝素生理盐水3瓶，共1 500 ml，以每分钟200 ml流量冲洗，同时用手轻拍及转动灌流器，以排除气泡并除去微粒，待管路冲洗完毕再上机。上机时的穿刺与连接程序与单纯透析操作一样，肝素首剂量20 mg静脉推注，追加肝素每小时5 mg，并根据病人具体情况增减肝素用量。上机后的血流量200~250 ml/min，透析液流量500 ml /min。先灌流、透析2 h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2 h，共4 h，完毕穿刺处包扎同单纯透析。HP/HD后一般不用鱼精蛋白中和。每周HP/HD、HD各1次，对照组按常规行HD，透析器及透析液同联合组，每周透析3次，连续3周。　　123评价方法：①透析前及连续透析3周后检测两组MMS、血尿素氮（BUN）、肌酐(Cr)、白蛋白（AP）、球蛋白（GP）。②3周后观察统计两组睡眠[2]、食欲、头晕、皮肤瘙痒及高血压改善情况。　　1.2.4统计学方法：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。2结果　　2.1两组治疗前后MMS、BUN、Cr、AP、GP值比较见表1。表1两组透析前后各项生化指标比较（略）　　表1示，两组治疗后MMS均显著降低，但联合组MMS降低程度显著大于对照组，两组治疗后BUN、Cr水平均显著降低，AP、GP明显升高。　　22两组治疗后症状改善情况　　见表2。表2两组治疗后症状改善情况（略）　　表2示，联合组睡眠、食欲、高血压等症状的改善程度略高于对照组，经检验无统计学意义，皮肤瘙痒改善显著好于对照组，经检验差异有显著性意义。3讨论　　3.1HP/HD治疗与MMS　　尿毒症病人体液中有多种代谢产物的积聚并可引起多种症状。70年代后Babb和Scribner提出了中分子学说[1]。血中MMS越多，其的病死率、心包炎、神经系统症状及营养不良发生率越高[3]。MMS的化学本质是肽类，属氨基酸系列。有文献报道，MMS具有神经毒性，并对红细胞生成，血红蛋白合成，淋巴细胞转化，葡萄糖的利用，纤维母细胞增生，白细胞吞噬功能以及血小板集聚、粘附等功能都具有抑制作用[4]。根据目前资料推测，MMS毒性机制在于它直接或间接干扰体内正常的酶和调节因子，使机体的功能和代谢紊乱[5]。HA型一次性使用无菌血液灌流器中的HA吸附剂是由苯乙烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，属中性大孔树脂，它主要是通过物理吸附起作用，其特点是吸附容量大、吸附速率快、机械强度高，具有相对吸附特异性，主要吸附分子量为500~5 000道尔（Dalton）的MMS。本结果表明，对于MMS的清除，HP/HD组与HD组有显著性差异（P<0.01），说明HA型一次性血液灌流器能显著清除尿毒症病人体内的MMS。　　3.2HP/HD治疗与症状改善　　联合组与对照组比较，联合治疗可将总治疗时间缩短1/3，从表2中还可看出，病人的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒都将有不同程度的改善，本组8例HP/HD治疗后睡眠、食欲均有明显好转，自觉全身轻松舒适，精神愉快。特别是皮肤瘙痒症状改善尤其明显，达81.0%，提示皮肤瘙痒症状与MMS有关。高血压的改善程度较对照组略高，但无统计学意义。HP/HD联合治疗是否能通过对MMS的清除治疗顽固性高血压尚有待进一步长期试验观察。　　3.3HA型灌流器及透析器串联的优点　　单一的HP对BUN、Cr等小分子物质清除率不高，且不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，HP与HD联合治疗可弥补单一HP及单一HD的不足，这样装置对血液加温亦有利，且减少了治疗时间，更重要的是可以提高病人生活质量及生存率。与炭肾比较，由于碳能吸附一部分肝素，所以肝素用量要比血透更多一些，但本试验使用的HA型灌流器未增加肝素的用量，和透析使用肝素量相同，无1例发生凝血现象。　　3.4HP/HD操作时的护理及治疗的不良反应　　操作时灌流器应串在透析器之前，倒挂于其旁，先接动脉端，把空气冲洗到灌流器出口处再接静脉端，减少空气报警。灌流器串在透析器之前，以免经透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，导致灌流器凝血。各个动静脉管路紧密连接，防止空气栓塞。密切观察动静脉压变化，如动脉压低限报警，多为动脉穿刺针或留置导管抵住血管壁致堵塞，或有动脉管道扭曲折叠；静脉压低限报警主要是血流量不足或灌流器或透析器中有凝血，应及时处理。体内肝素用量于动脉血进入灌流器前直接推入灌流器内，使之不易凝血；由于HP/HD时，增加了1个灌流器的容量，病人体外循环血量相对增加，此时注意观察病人的血压。上机时血流量以100 ml/min为宜，10 min后逐渐增至150~200 ml/min。如收缩压降至90 mmHg或舒张压降至60 mmHg时，减慢血泵流速，抬高床脚，补充血容量，静脉推注0.9%氯化钠注射液250 ml或50%葡萄糖注射液100 ml。联合组中有3例次透析过程中发生低血压（BP<90/60 mmHg〉、2例次、发生寒颤，予50%葡萄糖静脉推注、保暖、升高室温至25 ℃左右后，症状改善。HP/HD期间，给病人低盐优质蛋白饮食及其他综合支持方法。【参考文献】　　[1]余毅，王铁丹，张事远.中分子物质与疾病研究的启示[J].医学与哲学，1991,7:14.　　[2]张作卿，吴世英，张风鸣，等.28例流行性出血热急性肾功能衰竭血液透析体会[J].中华肾脏病杂志，1991，7（4）：265.　　[3]王海燕，刘平，张鸣，等.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996.13851386.　　[4]王秀玲，刘健，桑小红，等.HA型大孔树脂血液灌流治疗慢性肾功能衰竭的临床观察[J].中华肾脏病杂志，2000，16（2）：97.　　[5]希雅俐，梁国政，郭贤权，等.血液透析与灌流联合治疗肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭[J].中华传染病杂志，1995,13(3):154.