血液透析前后血浆B型钠尿肽变化及对心力衰竭的诊断价值
发表时间：2009-06-26 浏览次数：776次
作者:金烈,韦铁民,曾春来
【摘要】 目的 观察慢性肾功能不全病人血液透析前后血浆B型钠尿肽水平（BNP）的变化及对合并心力衰竭患者的诊断价值。方法 观察56例慢性肾功能不全病人血液透析前，透析后即刻，3、6、24h的血浆BNP水平。并测定32例健康人作为对照。 结果 56例慢性肾功能不全病人血液透析前血浆BNP水平为(284±369)pg/ml，透析后即刻(371±425)pg/ml，3h(265±308)pg/ml，6h (204±242)pg/ml，24h (230±288)pg/ml(P<0.001)。健康者BNP为(37±37)pg/ml，有心功能不全症状及心超异常者血透前BNP为(595±438)pg/ml，无心功能不全症状及心超正常者BNP为(98±110)pg/ml（P<0.001）。BNP诊断心功能不全的ROC曲线下面积在血透后6h最大，为0.929。以BNP 99 pg/ml为界值诊断慢性肾功能不全病人、血液透析病人心功能不全敏感性为0.905，特异性为0.686，以225 pg/ml为界值敏感性0.667，特异性为0.971。 结论 慢性肾功能不全血液透析病人血浆BNP水平明显高于正常，在血液透析后有一先增高后下降再增高的过程。慢性肾功能不全病人血浆BNP有助于心功能不全检出，在血透后6h采血测定诊断价值最大。BNP低于99 pg/ml有助于排除心功能不全，高于225 pg/ml有助于确立心功能不全诊断。
【关键词】 B型钠尿肽 慢性肾功能不全 血液透析 心力衰竭
【Abstract】 Objective To investigate the change of B-type natriuretic peptide(BNP) levels before and after dialysis its diagnostic value for heart failure . Methods The BNP levels were determined in 56 patients of chroic renal failure before and after dialysis and in 30 healthy people as control. Results The BNP levels in 56 patients before dialysis, and right, 3 hours, 6 hours, 24 hours after dialysis were (284±369) pg/ml，(371±425) pg/ml，(265±308) pg/ml，(204±242) pg/ml, (230±288) pg/ml respectively（P<0.001）.The BNP levels were （595±438） pg/ml in patients with heart dysfunction，（98±110） pg/ml in patients without heart dysfunction and （37±37） pg/ml in healthy people（P<0.001）.The biggest ROC area of BNP diagnosing heart failure in patients with dialysis was 0.929 at 6 hours after dialysis. BNP had a sensibility of 0.905 and specificity of 0.686 to diagnose heart failure in patients with dialysis at a cutoff value of 99pg/ml, and a sensibility of 0.667 and specificity of 0.971 at a cutoff value of 225pg/ml. Conclusions The BNP levels are higher in patients with dialysis than those in healthy people, regardless of patients' heart function and have a process of temperary increasing ,then decreasing and increasing again.Measurement of BNP in patients with dialysis contributes to the diagnosis of heart dysfunction and that at the time point 6h after dialysis has the best diagnositc value. BNP lower than 99 pg/ml can help to exclude heart failure and contributes to heart failure diagnosis when higher than 225 pg/ml. 【Key Words】 B-type natriuretic peptide Chronic ranal dysfunction Dialysis heart failure
B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）是由心脏分泌的神经激素，在心室容积增加和压力超负荷时分泌增多，用于检测左室收缩或舒张功能不全［１，２］。慢性肾功能不全由于水钠潴留和代谢产物排出障碍，BNP水平增高［３］，影响伴有心功能不全患者的检出，目前仅有少数资料研究了BNP评估慢性肾功能不全患者的心功能状态［4］。血液透析将机体内水份和代谢产物大量排出，透析后由于肾功能不全、水份和代谢产物又重新积聚，BNP也将随着时间的变化而改变，作者观察了本院2004年1月至2005年1月56例慢性肾功能不全病人在血液透析前后不同时间的BNP水平，以了解其变化过程及探讨合并心力衰竭的诊断价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料 56例慢性肾功能不全病人，男24例，女32例；年龄17～82岁，平均（57±17）岁。平均肾小球滤过率（30±24）。引起肾功能不全的基础疾病为高血压18例，糖尿病8例，慢性肾炎30例。32例使用促红细胞生成素治疗，29例使用降压治疗，均使用费森尤斯4008B透析机，聚砜膜F6透析器，碳酸氢盐透析，内瘘穿刺普通肝素抗凝。透析2～3次／周，透析时间4h/次，脱水约1500～3500ml。32例健康对照组中男14例，女18例；平均年龄(42±17）岁。 1.2 方法 对56例慢性肾功能不全病人在血液透析前，透析后即刻，3、6、24h采集静脉全血进行BNP水平测定。在血透前行心脏B超检查并行心功能评定。以左室EF<0.5并有以下2项以上情况为心功能不全：呼吸困难，颈静脉怒张，肝瘀血，肺动脉高压，间质性肺水肿，室壁活动障碍。 1.3 BNP测定 使用博适-Triage干式快速定量心肌梗死/心力衰竭诊断仪（美国Biosite公司产品）。采集静脉全血1ml加入EDTA抗凝试管，摇匀，样品保持在室温下并在4 h内进行检测。超声检查：由两位有经验心超医师先后单独进行，每位医师测3次取平均值给出结果，再取两位医师给出结果的平均值。采用Accuson Sequoia 512 超声诊断仪，探头频率2.5～3.5MHz，进行标准长轴切面，短轴切面，心尖二腔观和四腔观切面扫描。 1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，血透前后不同时间测定的BNP值之间比较采用重复测量设计的方差分析，心功能不全组与心功能正常组之间的BNP比较采用独立样本t检验。 2 结果 56例慢性肾功能不全病人的血液透析前血浆BNP水平为(284±369)pg/ml，其中21例存在心功能不全，BNP为(595±438)pg/ml，35例心功能正常，BNP为(98±110)pg/ml，均显著高于健康人［BNP为(37±37)pg/ml］, P<0.001。56例慢性肾功能不全病人的BMI(23.9±5.3)kg/m2，Hb(8.1±2.7)g/L，收缩压(137±24)mmHg，舒张压(81±14)mmHg，GFR(30±24)ml/min，血尿酸(463±188)mmol/L，左室舒张期内径(46±9)mm，左房内径(35±7)mm，左室射血分数(61±9)mm，左室后壁(10±2)mm，室间隔(11±5)mm。血液透析前后BNP变化见表1。血透前后不同时间BNP对心功能不全的诊断ROC曲线下面积见表2。不同BNP值对心功能不全诊断的敏感性与特异性见表3。 表1 血液透析前后不同时间BNP(pg/ml)变化 略 表2 血透前后不同时间BNP心功能不全ROC曲线下面积 略 表3 不同BNP值对心功能不全诊断的敏感性与特异性 略 3 讨论 3.1 肾功能不全患者BNP增高 本资料结果显示终末期肾病病人BNP水平增高，不管有无合并心功能不全，均显著高于健康人。与此前的一些研究一致［5］，原因是多因素的，主要有：肾功能不全导致水钠潴留使心脏容量负荷增加，同时有心脏合并症，如高血压，糖尿病等常见心脏损害［4，６］，BNP分泌增加。肾功能不全时BNP清除能力下降。 3.2 血透前后的BNP变化 以往的一些研究显示终末期肾病病人增高的BNP水平在血透后有一明显的下降，认为与容量负荷减轻有关。本资料结果显示在血透后即刻BNP水平增高，然后明显下降，血透后6h最低，低于血透前BNP水平，到血透后24h又有小幅回升。原因不明，由于血液透析不能滤出32肽的BNP，作者考虑血透后即刻BNP水平增高是由于血透时大量的体液滤出，血液浓缩所致，而此后的BNP下降则是由于心脏容量负荷减轻，BNP分泌减少引起。随着血透后水份和代谢产物又重新积聚，容量负荷又增加，所以BNP又开始逐渐回升。 3.3 BNP对血透病人心功能不全的诊断价值 已有大量资料表明BNP对心力衰竭的诊断价值，但对终末期肾病病人的心功能判断方面的价值尚不明确。本资料结果表明，在终末期肾病病人，无论在血透前还是在血透后，合并心功能不全者BNP均显著大于无心功能不全者，提示在血透病人，BNP如有明显增高常提示合并心功能不全。血透前后不同时间BNP心功能不全ROC曲线下面积相差不大，均在0.9左右，说明无论何时采血，BNP对慢性肾功能衰竭血透病人心功能不全具有较高的诊断价值，但相对而言，血透后6h曲线下面积最大，此时采血测定BNP对心功能不全诊断价值最大。Maisel等［７］对以呼吸困难为主诉的急诊病人使用BNP诊断左心功能不全ROC曲线下面积达0.91，以100pg/ml为界值诊断的敏感性为90%，特异性为76%。本结果显示，在肾功能不全血透病人BNP对心功能不全也同样具有较高的价值，以99pg/ml为界值敏感性较高，可用于排除诊断，以225pg/ml为界值特异性较高，可用于确立诊断。3.4 研究的不足之处 本研究病例数偏小，进入本研究的病例均为终末期慢性肾功能不全而行血液透析病人，其结果是否可推广到所有的慢性肾功能不全病人还有待进一步研究。但从理论上推测，一般的慢性肾功能不全病人体液潴留较终末期轻，对血浆BNP水平的影响较小，这部分病人中BNP对心功能不全的诊断价值可能更好。
【参考文献】 1 Wiese S, Breyer T, Dragu A, et al. Gene expression of brain natriuretic peptide in isolated atrial and ventricular human myocardium: influence of angiotension II and diastolic fiber length. Circulation,2000,102:3074～3079. 2 Tiemin Wei, Chunlai Zeng, Liping Chen, et al. Bedside test of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. The European Journal of Heart Failure, 2005, 7: 75～79. 3 John C, Crboy J, Walker B, et al. Plasma natriuretic peptides and cardiac volume during acute changes in intravascular volume in haemodialysis patients. Clinical Science，1994,87:679～684. 4 Chen HH, Burnett JC JR. The natriuretic peptides in heart failure:Diagnostic and therapeutic potentials.Pro Asspc Am Physicians,1999,111:406～416. 5 Francesca M, Carmine Z, Giovanni T, et al. Diagnostic potential of cardiac natriuretic peptides in dialysis patients. Kidney International，2001,59:1559～1566. 6 Sagnella GA. Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular disease. Clin Sci，1998,95:519～529. 7 Maisel A, Krishnaswamy P, Nowak R, et al. Rapid measurement of B-type Natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. New Engl J，2002,347:161～167.
