急慢性肾衰竭并高钾血症的防治策略
发表时间：2009-06-18 浏览次数：938次
作者：林绍贤作者单位：广东省汕头市澄海人民医院内一科， 广东 澄海 515800 【摘要】 目的：分析急慢性肾衰竭并高钾血症的临床表现和防治策略。方法: 回顾性分析10年来采用血液透析等抢救一组肾衰竭并高钾血症病人102例，共并发高钾血症457次的临床过程。结果:456例次的临床症状改善，血清钾浓度降至正常范围，心电图的高血钾图象消失，1病例抢救无效死亡。抢救成功率99.0％。结论:血液透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，使用含钾3.0～3.5mmol/L浓度的碳酸氢盐透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。血液透析治疗早期不应作单纯超滤脱水治疗。透析早期仍有因高钾而致心跳骤停等危险，应随时准备心脏复苏等抢救。 【关键词】 肾衰竭 高钾血症 血液透析 Prevention and Treatment Experiences of Acute & Chronic Renal Failure with Hyperpotassemia
LIN Shao-xian, LIN Guang, LIU Li, et al (Chenghai People’s Hospital of Shantou City，Guangdong Chenghai 515800,China) Abstract：Objective: Analyzing the clinical conditions and emergency treatment experiences of acute and chronic renal failure with hyperpotassemia. Method: Retrospective analysis of 457 times cases of supervening hyperpotassemia with the hemodialysis treatment on 102 patients of renal failure with hyperpotassemia for 10 years. Result: 456 cases clinical symptom was improved, serum potassium concentration was down to normal range and hyperpotassemia were disappeared in electro cardiogram. 1 patient were died after salvage. Rates of success was 99.0%. Conclusion: Hemodialysis therapy is the most effective treatment to hyperpotassemia. Use bicarbonate with kalium pH indicator of 3.0～3.5mmol/L in dialysis is useful to lower hyperpotassemia, and also safe. In the early stage of hemodialysis, pure ultrafiltration dehydration treatment is not suitable. There is still danger of heart beat stop deal to high kalium in the early stage of dialysis; emergency treatment such as cardiac resuscitation should be stand by all the time. Key words: Renal failure; Hyperpotassemia; Hemodialysis 急、慢性肾衰竭的少尿期和无尿期，常发生高钾血症。高钾血症对心肌起抑制作用，可致心脏停搏于舒张期而危及生命，是内科临床的急症、重症。本文回顾性分析汕头市澄海人民医院10年来采用血液透析等抢救102例急、慢性肾衰竭病人共发生的457例次高钾血症的临床过程，分析其临床意义和防治策略。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组病人102例，于1998年1月至2007年12月在汕头市澄海人民医院接受治疗，其中急性肾衰竭6例，慢性肾衰竭96例，男性58例，女性44例，年龄18～80岁，平均42.7岁，共发生高钾血症457例次。
1.2 全身临床症状和高钾血症表现：本组病例均有急、慢性肾衰竭症状：少尿、无尿、胃纳差、恶心、呕吐、头晕、头痛、神疲、乏力、血压升高、水肿、贫血等。血肌酐712～2136umol/L，血尿素氮>28mmol/L，伴不同程度代谢性酸中毒。高钾血症对心肌有抑制作用，表现为：心音减弱，心率缓慢，心律紊乱如房室传导阻滞、室性早搏、室速乃至室颤。血清钾6.0～8.2mmol/L（正常参考值3.5～5.5mmol/L）。心电图出现Q-T间期缩短，T波尖而高耸，呈帐蓬状，QRS波增宽，R波降低，S波加深，ST段压低，P波扁平或消失，P-R间期延长。高钾血症还可引起中枢神经系统损害，表现为烦躁不安，昏厥和意识障碍等。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物疗法:在病情危重或其他原因不能及时进行紧急透析治疗时，可先使用药物治疗。①对抗高钾血症对心肌的毒性作用，使用10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）20ml缓慢推注，必要时可重复。当病人用洋地黄等药物时，则不给钙剂。②纠正酸中毒，可使血钾转移入细胞内，使用5%碳酸氢钠50～100ml静脉推注，必要时15～30min可重复使用。③注射葡萄糖和胰岛素，也能促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度有所降低，赢得时间进行透析治疗，按3～4g葡萄糖与1单位胰岛素比例使用。糖尿病病人在高血糖伴高钾血症时，可单使用胰岛素降低血钾浓度。④排钾利尿剂使用，促使钾离子从泌尿道排出，使用50%葡萄糖40ml加呋噻米针40～80mg静脉推注，必要时可重复使用。无尿病人不必使用。
1.3.2 消化道排钾疗法:使用生理盐水200ml或阳离子交换树脂（聚苯乙烯磺酸钠 kayexalate）25～50g加温水200ml，保留灌肠30～60min，重复2～3次。口服25%山梨醇溶液20ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。
1.3.3 紧急血液透析疗法:使用具有容量超滤控制的东丽牌透析机，含钾3.0～3.5mmol/L的碳酸氢盐透析液，透析用水为反渗水，透析器均为生物相容性好的高份子材料的中空纤维透析器。血液透析病人采用动-静脉内瘘穿刺、动-静脉直接穿刺或锁骨下静脉双腔导管等作透析通路，使用普通肝素或低份子肝素为抗凝剂，血流量150～200ml/min，透析液流量500ml/min，根据病情，每次透析3～4.5h。
2 治疗结果 本组102病例，共发生457例次高钾血症，456例次经血液透析等治疗后，临床症状改善，血清钾浓度降至正常范围，心电图的高血钾图象消失。1病例于血液透析早期出现心跳停止，抢救无效、临床死亡。抢救成功率99.0%。
3 讨论
３．１ 高钾血症的病例应注意饮食控制、服含高钾的中药、食物；外伤、感染、烧伤、胃肠道出血、 手术等造成细胞内钾的释放，洋地黄中毒、β-阻滞剂等干扰了细胞内钾的吸收，导致高钾血症发生，螺内酯、氨苯喋啶、血管紧张素转换酶抑制剂、肝素、环孢菌素，都可能通过抑制醛固酮分泌，或者激素对肾小管的作用造成高钾血症。临床上因耽误透析治疗的高钾血症病例，而致心跳停止是屡见不鲜的。
3.2 高钾血症的危重病例，静脉注射钙剂，钙离子能使高钾引起的细胞膜兴奋性恢复正常，直接对抗高钾对心肌毒性作用，因而保护心脏，以免发生致死性心律失常，在急救上非常重要，尤其是心电图P波消失，QRS波增宽患者，有起死回生的功用。纠正酸中毒和注射葡萄糖及胰岛素的治疗，可使血钾转移入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，赢得时间进行透析治疗，在临床上是抢救高钾血症的措施之一。
3.3 通过消化道排钾在肾衰竭病人是非常重要的。正常人经消化道排钾，约占摄入量的10%，而在肌酐清除率<10ml/min时，消化道排钾显著增加，可达摄入钾的30～50%。慢性肾衰竭病人，其消化道排泄的钾，可达正常人的200～300%［4］。使用消化道排钾疗法，使钾离子从结肠排除体外，结合药物疗法，对轻度高钾血症有疗效，也可减轻严重高钾血症对心肌抑制作用，赢得时间进行透析治疗。
3.4 各种方法不能控制高血钾时，应予以透析治疗［1］ 。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。高钾血症进行血液透析时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症［2］ ,起更快治疗作用。血液透析时采用含钾3.0～3.5mmol/L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特别是使用洋地黄药物患者。透析前血钾浓度大于7.0mmol/L，有学者主张使用钾浓度低于2.0mmol/L的透析液，但必须每小时监测血钾浓度1次。血钾浓度降得太快，有促发心律失常的危险［3］。
3.5 高钾血症合并严重水肿病人进行血液透析时，应透析和超滤同时进行，在血清钾浓度未下降至正常时，不作单纯超滤治疗，因超滤水份过多，会使血液浓缩，使血清钾浓度更高。
3.6 氧气疗法等抢救措施：急、慢性肾衰竭合并高钾血症病人，均不同程度存在低氧血症，吸入中流量氧气，提高心肌组织氧浓度，能减少心律失常、心跳停止等并发症。进行血液透析治疗时，常不能进行心电监护，高钾血症病人血液透析早期，仍有心跳聚停等危险，应随时准备心脏复苏等抢救。
【参考文献】 ［１］ 叶任高,沈清瑞,主编.肾脏病诊断与治疗学［Ｍ］.第1版.北京:人民卫生出版社,1995.159．
［２］ 刘平.血液透析技术.见:王海燕.主编.肾脏病学［Ｍ］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.1491-1492．
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［４］ 王梅.慢性肾衰的水、电解质和酸碱代谢紊乱［Ｍ］.见:陈香美.主编.现代慢性肾衰治疗学.第1版.北京:人民军医出版社,2001.64
