SLED与CVVH血液动力学比较
发表时间：2009-12-11 浏览次数：730次
SLED与CVVH血液动力学比较作者：李洪,曾丽花,卢飞杏,吴红兰,苏庆玲,陈业珍,欧阳陪花,林芳,曾欣 作者单位：海南省人民医院血液净化中心, 海南 海口 570311. 【摘要】 目的 比较持续缓慢低效血液透析（SLED）与持续静脉静脉血液滤过（CVVH）在重症肾衰竭患者治疗中的血液动力学变化。 方法 采用前瞻开放设计，交叉对照方法，以清洗期12～24h，20例重症肾衰竭患者分别被随机施以SLED和CVVH治疗10h，治疗全程每小时记录平均动脉压、心率、超滤率，记录一过性低血压的发生情况、血管活性药和胶体的使用情况。 结果 CVVH组平均超滤率(0.262±0.296)L/h，总超滤平均每例(3.296±1.953)L，平均动脉压(102.760±19.494)mmHg，平均心率(89.550±21.203)次/min，一过性低血压发生率16/20； SLED组平均超滤率(0.420±0.333)h，总超滤平均每例(5.403±2.956)L，平均动脉压101.438±19.331，平均心率97.705±21.799，一过性低血压发生率15/20；SNK方差分析显示SLED组每小时超滤率、总超滤率、心率比CVVH组显著增高（P<0.01）；但两组治疗之间MAP无差异（P>0.01）。 结论 SLED在重症肾衰竭患者治疗中血液动力学像CVVH一样稳定，甚至在总超滤量明显大于CVVH时也未明显增多低血压的发生。 【关键词】 肾衰竭 血液净化 持续缓慢低效血液透析 持续静脉静脉血液滤过 A hemodynamic comparison of results of continuous slow low-efficiency hemodialysis and continuous veno-venous hemofiltration therapy.LI Hong, ZENG Li-hua, LU Fei-xing, et al.(Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China) Abstract：Objective To compare the hemodynamic change of continuous slow low-efficiency hemodialysis (SLED) and continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) therapy on severe renal failure patients. Methods The observation was prospectively open designed and cross over controlled, 20 severe renal failure patients were treated with SLED and CVVH for a duration of 10 hours respectively. The value of MAP, the rate of UF, the levels of total UF, BP, HR, transient hypotension, blood vessel inotropic support and colloid applied were recorded. SNK-students analysis was used for analysis of the hemodynamic effect of the above two therapies. Results The average rate of UF in CVVH group was 0.262±0.296L/h; average level of total UF was 3.296±1.953L/case; Average value of MAP was 102.760±19.494mmHg; average HR was 89.550±21.203/min; transient hypotension rate was 45%. With regard to the SLED group the rate of UF; the levels of total UF, MAP, HR and transient hypotension were 0.420±0.333l/h, 5.403±2.956L, 101.438±19.331mmHg, 97.705±21.799/min and 75%, respectively. The rate pf UF per hour, total UF, HR were higher in SLED group as comared with that of CVVH group (P<0.01). But no significant differences were observed in the values of MAP in the two groups (P>0.05). Conclusion The effect of SLED is as stable as that of CVVH in treatment of severe renal failure patients. Key words：Renal Failure; Blood Purification; SLED; CVVH 重症肾衰竭是指除肾衰竭以外还有一个以上脏器衰竭。这组病人病情复杂，心血管系统情况不稳定，常规间歇式血透（IHD）常因严重的低血压而不得不终止。1977年Kramer将持续性动-静脉血液滤过（CAVH）用于临床，此后出现了一系列的技术革新，持续性肾替代治疗（CRRT）连续缓慢的特点弥补了IHD的缺点，血液动力学稳定，连续清除水分和毒素，使其成为重症肾衰竭患者首选的肾替代治疗模式。新近较多临床研究指出SLED具有类似的优点，但血液动力学上SLED与CRRT的前瞻对照研究未见专门报道，本研究即对SLED与CRRT治疗时患者的血液动力学作一比较。1 对象和方法 1.1 研究对象 1.1.1 入选标准 各种病因引起的急、慢性肾衰竭合并其它一个以上器官衰竭、或合并严重水钠储留、多浆膜腔积液纳入此范围。 1.1.2 排除标准 血压极低、血氧饱和度极低，不能耐受体外循环；非肾性疾病而按以往标准须CRRT治疗者，如多脏器衰竭（MODF）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），脓毒血症（SEPSIS）等。 1.1.3 病例临床特征 2003年11月～2005年9月，20例重症急慢性肾衰竭被随机施以CVVH、SLED治疗，之后按病情需要续以CVVH、SLED、IHD。APACHEII评分在患者入院24h内评估。这20例患者中，男13例，女7例，年龄(65±5)岁，糖尿病肾病8例，慢性肾炎、慢性肾衰竭9例，Graves病、急性胰腺炎一例、溶血尿毒综合症（HUS）并急性肾衰竭一例，中枢型系统性红斑狼苍合并MODF 1例。 1.2 方法 1.2.1 SLED实施方法 透析机为Fresenius 4008S 和TORAY321。透析液流量为300ml/min,液配方（碳酸盐）［钠离子(Ka+)135～144mmol/L，钾离子(K+)2.0mmol/L，镁离子(Mg++)0.75mmol/L，氯离子(Cl-)105mmol/L，钙离子(Ca++)1.50mmol/L，碳酸氢根离子30～40mmol/L，醋酸根8mmol/L，葡萄糖0mg/L，渗透压284.5mOsm/L。透析液干粉用广州康盛公司产品］。透析器为FreseniusAV600S，面积1.4m2，VitB12滤过筛系数1，β2-MG筛系数为0.65，白蛋白筛系数为0.001。血流量为150～200ml/min。治疗时间为10h。由于透析液/置换液中离子钙浓度为1.50mmol/L，故SLED 7～8h时须静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml避免低血钙引起的并发症。透析液废液收集：Ing部分透析液收集法。从透出液排出处用输液管调节器调节，均匀一致全程收集透出液约3 000ml，作为总透出液的代表样本，混匀后供检测尿素氮用。记录治疗中体温、脉搏、血压、血氧饱和度、心律变化、总超滤量。 1.2.2 CVVH实施方法 CRRT机器为BAXTER BM25。置换液为Fresenius4008S+ON-LINE滤过液系统脱机(OF-LINE)使用。成分同SLED透析液。血液滤过器同前述SLED。置换方法、剂量同前稀释法，3 000ml/hour。血流量为150～200ml/min。治疗时间为10h。收集所有滤出液并搅拌混匀, 取其中3ml供检测使用。记录治疗中体温、脉搏、血压、血氧饱和度、心律变化，每小时超滤量及总超滤量。 1.3 研究设计 交叉对照设计，清洗期12～24h。 1.4 实施方案和比较指标 对20例病人入院后先随机予以施行SLED、CVVH/CAVH至少1次，此后患者的血液净化方案根据病情而如常选择SLED,或者CVVH/CAVH，或者IHD，间隔12～24h。超滤量根据患者病情需要定，每小时记录血压、心率、超滤率，记录一过性低血压的发生情况和血管活性药的使用情况。SLED与CVVH/CAVH治疗各进行10h，IHD治疗5h；比较本课题实验条件下单次SLED与CVVH/CAVH治疗中血压、心率变化及与超滤率之间的关系等。检测治疗前后血清Ca2+、P+5、BUN、Cr、Beta2-MG、IL-6水平，治疗对尿毒症中、低分子毒素代表物的清除效果另做研究。对患者的预后观察时间到一月即停止。预后仅限于观察内容而不作为比较内容。 1.5 统计学处理 采用SNK-q方差分析。P<0.05有统计学意义。所有数据处理由SAS统计学软件完成。2 结果 2.1 病人治疗结果 20例病人仅3例为维持性透析患者,余为新近发现须肾替代治疗者；血液通路为外周穿刺7例，深静脉插管12例，内瘘穿刺1例。平均APACHE II 评分21.857±5.947。治疗全程中无威胁生命的低血压发生，部分发生一过性低血压，经减少超滤率、快速补入50%葡萄糖或生理盐水100～300ml后20min内恢复，详情见表1。两组中共5例次用多巴胺维持血压，14例次因低蛋白血症输血浆200～300ml或人体白蛋白12.5g；2例因内出血采用无肝素治疗中途透析器堵塞而更换透析器；无抗凝剂相关性出血；3例病人在SLED 7～8h时出现肌肉抽搐，静脉补充1g葡萄糖酸钙后症状消失；无1例在治疗中死亡，30d后死亡率18.75%, 死亡原因为原发病较重所致, 与血液净化手段无关；全部病例无失衡症状。 表1 两种方法治疗情况（略） 2.2 2种治疗的血液动力学变化 20例病人两种治疗中平均动脉压（MAP）、心率、每小时超滤率（UF Rate）、总超滤率（Total UF）、低血压发生率（LBP Rate）见表2。SNK方差分析显示SLED组每小时超滤率、总超滤率、心率比CVVH组显著增高(P<0.01)；但两组治疗之间MAP、一过性低血压发生率无差异(P>0.05)。 表2 TABLE2、SLED和CRRT治疗中血液动力学相关指标比较（略） 注：SLED与CRRT之间，*P<0.01。3 讨论 血液净化是体外循环治疗，低血压是常见的并发症，其发生原因包括透析器及管路生物相容性差、患者高龄、心肌收缩力下降或顺应性下降、自主神经功能紊乱、血管反应低下、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、脱水过快过多等，我们常规手段可以调控的因素是蛋白浓度、脱水速度、血红蛋白浓度。水在血管内外的转移主要通过胶体渗透压，距毛细血管1μm内的间质液与血浆中的水分每分钟可以交换50～100次，而距离50～100μm处的水分交换一次则需要1～10min［1］；组织中的水分进入毛细血管后才能脱出体外，故脱水速度大于毛细血管再充盈速度则发生低血压，而不同胶体渗透压、不同血色素、不同体重（毛细血管网面积不同）情况下毛细血管再充盈速率目前未见详细研究数据；因而如何掌握每例病人安全稳定地治疗、无致命性低血压是临床医师的重大课题。 重症急慢性肾功能不全患者的血液净化治疗方案不同于慢性维持性透析患者，他们往往会有多脏器衰竭、内出血、高分解代谢、大量水储留、心功能不全、低血压、须要静脉营养补给等，治疗中易出现严重低血压而难以进行，长期的临床实践和研究使人们认为CRRT血流动力学优于IHD，较好地控制水储留，较好地纠正酸中毒，提供足够能量供应，较好地恢复肾功能, 清除炎症因子，改善机体免疫功能等作用，因此长期以来重症肾衰竭被采用CRRT的居多，而CRRT因对机器硬件、置换液有特别要求，很多基层医院不能实施。 而自1999年以后SLED被引入临床，研究发现它具有同上几样优点且溶质清除高，国外研究报道SLED超滤率在平均为250ml/h时大多数病人血液动力学稳定。ARKANSAS大学将既往在IHD中有低血压的病人行SLED时一过性低血压的发生率为17%，50%需要血管活性药维持，其中7.5%的病人因难以控制的低血压而提前终止治疗且转做CVVH也同样不能耐受［2～5］。 本课题以同一组病例自身交叉对照设计，最大限度摒弃了危重度不同对病人的影响；分别以SLED和CRRT为干预手段，观察两组治疗病人的血液动力学指标变化。由于病情的需要，每组病人给予不同的超滤率，SLED组总超滤量(5.403±2.956)L，每小时超滤率540ml，明显高于总超滤量(3.296±1.953)L的CRRT组（P<0.01），但MAP、一过性低血压发生率与CRRT组相同（P>0.01）；SLED组的心率快于CRRT组但依然在正常范围内，其发生可能与SLED组超滤率较高有关。本研究显示在较高脱水量的情况下SLED治疗模式具有类似CRRT的血液动力学稳定的优势，在相同超滤率时血液动力学变化有待研究。勿容质疑的是如果像国外报道那样减少超滤率，延长治疗时间，低血压的发生率会下降，超滤目标值可以更高，这对我国部分不规则透析或透析间期体重控制不满意的病人或糖尿病肾病高度浮肿的重病人有极高的治疗意义，因为SLED要求的仅是人力的投入而不须设备投入，任何型号的透析机、透析器加以修改透析液流量参数后即可以施行，这样医务人员也减少配制/更换置换液的工作量投入，病人可以减少花费。另外，研究证实SLED具有优越的中低分子毒素清除力［2～6］。 综上，SLED是一种毒素清除率高、血液动力学稳定、容易监护、花费少、值得推广的重症肾替代治疗模式。【参考文献】 ［1］ 王海燕. 肾脏病学［M］.第2版.人民卫生出版社，1997,168. ［2］ Chatoch D, Shaver M, Marshall M, et al. Sustained low-efficiency hemodialysis in ARF［J］. Blood Purification, 1999,17:215. ［3］ Kumar V, Craig M, Depner T, et al. Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement therapy for acute renal failure in the intensive care unit［J］. Am J Kidney Dis, 2000,36:294～300. ［4］ Schlaeper C, Amerling R, Manns M, et al. High clearance continuous renal replacement therapy with a modified dialysis machine［J］. Kidney International Suppl, 1999,72：S20～23. ［5］ Marshell MR, Gopler TA, Shaver MJ, et al. Hybrid Renal Replacement Modalities for the Critically ill［J］. Contrib Nephrol, 2001,(132):252～257. ［6］ 李洪，曾丽花，卢飞杏，等. 持续缓慢低效血液透析(SLED)和持续缓慢血液滤过的前瞻对照研究［J］.中华肾病杂志，2005，21(6):364～366.
