血液灌流联合血液透析治疗有机磷中毒的护理
发表时间：2009-12-25 浏览次数：640次
血液灌流联合血液透析治疗有机磷中毒的护理作者：许敏 作者单位：岳阳市二人民医院，湖南 岳阳 414000 【关键词】 有机磷中毒 血液灌流 护理 血液透析 急性有机磷中毒是临床常见的急危重症之一,对服药量大，中毒症状严重伴有呼吸循环衰竭的患者,在内科综合治疗的基础上采用血液灌流（HP）联合血液透析（HD）治疗,提高了抢救成功率,降低了死亡率及并发症的发生,取得较好疗效。1 临床资料 1.1 资料 自2004年10月至2006年10月共收治有机磷中毒患者60例，男性40例，女性20例，年龄19岁~63岁，平均年龄（31±8）岁，服有机磷药量平均为（110±30）ml，发病至就诊时间平均为（60±30）min。患者来院有不同程度意识障碍。并发呼吸衰竭10例，肺水肿4例。 1.2 治疗方法 在内科综合治疗的基础上采用瑞典AK200血液透析机，爱尔ZX-330或ZX-260树脂灌，国产碳酸氢盐透析液及反渗水等材料。将灌流器与透析器串联，串联方法为灌流器在前，透析器在后。灌流器动脉端向下，静脉向上。首先用5%葡萄糖液500 ml，以100 ml/min的流量冲洗灌流器，同时排尽灌流器和透析器内的空气，然后再用含肝素40 mg的生理盐1 000 ml冲洗灌流器、透析器及血路管，最后用含肝素100 mg生理盐水500 ml，其中300 ml冲洗，200 ml循环20 min，接机时排尽生理盐水，因生理盐水含肝素量大。采用股静脉留置双腔导管建立血管通路，血流量保持在180 ml/min ~200 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次治疗时间为1.5 h~2 h，首剂肝素按0.5 mg/kg~1.0 mg/kg计算，以后每小时追加肝素8 mg。2 结果 60例患者经过HP联合HD治疗后，58例患者治愈出院，抢救成功率为96.6%，患者意识转清最早在HP和HD联合治疗后1 h，最晚在第二次治疗后1 h 30 min。2例患者因并发多脏器衰竭，家属放弃治疗而死亡，死亡率3.4%。3 护理 3.1 治疗前准备 3.1.1 签署血液净化同意书，并进行相关知识教育，减轻患者及家属的心理压力，取得理解及配合。 3.1.2 治疗前详细询问病史，了解病情及患者对肝素、鱼精蛋白有无过敏。 3.2 治疗过程中的护理 3.2.1 严密观察病情变化 进行心电监护，每15 min～30 min监测血压、脉搏、呼吸1次，并详细记录，对神志不清、躁动不安的患者适当采取约束，防止将导管拔出。 3.2.2 预防低血压 HP联合HD最常见的并发症是低血压。由于治疗初期血容量减少极易导致血压下降，当发现患者血压下降时，应立即减慢血流量，适当补液扩容 ，并提高床脚[1]。必要时使用升压药，应使血压维持（90/60）mmHg以上，不能轻易停止血液灌流，以免丧失抢救时机。 3.2.3 保持呼吸道通畅 重度有机磷农药中毒患者多伴有不同程度的呼吸衰竭和肺水肿，应密切观察血氧饱和度和呼吸情况，保持呼吸道通畅。部分病人在灌流过程中常出现呕吐，应将患者侧卧或平卧头偏向一侧，备好吸痰器，及时清除呕吐物，以免误吸引起窒息。 3.2.4 保持体外血液循环通畅 保持体外循环通畅是抢救能否成功的关键。首先建立良好的动静脉通路，并保持固定通畅，血流量保持在180 ml/min ~200 ml/min。严密观察体外血液管路中有无凝血、凝灌现象，如发现管路跳动增大、动脉壶内血液颜色变暗、静脉除泡器有纤维蛋白沉积，提示有灌流器凝血的早期现象，应适当增加肝素用量，必要时在动脉端注入生理盐水200 ml~500 ml。 3.2.5 观察有无出血倾向 HP最典型副作用为血小板减少。为防止出血，治疗结束后用鱼精蛋白中和肝素，用量以鱼精蛋白和肝素等量缓慢静脉推注。 3.3 治疗后的护理 治疗结束后用生理盐水300 ml缓慢回血（60 ml/min ~100 ml/min），并观察患者生命体征变化，下机后应延长穿刺部位的压迫时间，并进行加压包扎。4 讨论 有机磷进入体内后与胆碱脂酶结合成磷酰化胆碱酶，使其不能分解乙酰胆碱大量蓄积体内，出现毒蕈碱样症状及烟碱样症状。阿托品为M-胆碱受体阻断剂，能拮抗毒蕈碱样症状，而不能将有机磷清除体外。有机磷农药脂溶性强，易进入血—脑脊液屏障，对呼吸中枢产生抑制作用，导致呼吸中枢衰竭。而血液灌流能吸附脂溶性的化学毒物[3]。对重度有机磷农药中毒患者，及早血液灌流有利于血清胆碱酯酶复能，使溶解在血液中的药物及毒性物质被迅速清除，达到冶疗目的[2]。通过应用HP联合HD治疗，安全、有效、快速清除毒物，提高了抢救成功率，是值得推广的方法。
